老年急性心肌梗死介入治疗155例远期疗效

严文英 (西安财经学院医院，陕西 西安 710100)

大量临床试验证明老年冠心病患者接受血运重建明显获益〔1〕，但老年急性心肌梗死患者，尤其高龄患者危险因素及并发症较多，冠脉病变严重而复杂者居多，死亡率也随年龄增长增高趋势。本文旨在评价老年急性ST段抬高心肌梗死患者对接受急诊直接经皮冠状动脉介入(PCI)治疗2年对临床预后的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2006年1月至2009年12月住院ST段抬高急性心肌梗死患者185例，男102例，女83例;年龄44～85〔平均(70.32±8.92)〕岁。按年龄分为青中年组30例，年龄44～59〔平均(53.07± 5.34)〕岁、老年组 85例，60～74〔平均(67.64±3.38)〕岁、高龄组70例，75～85岁〔平均(79.33±2.79)〕岁。入选标准：(1)诊断明确的急性ST段抬高心肌梗死患者(急性ST段抬高心肌梗死诊断标准参考WHO的诊断标准);(2)症状发作时间＜12 h或12～24 h但仍有心肌缺血表现;(3)接受了急诊直接PCI治疗。排除标准：(1)近期脑出血或其他凝血功能障碍性疾病;(2)有陈旧性心肌梗死病史;(3)非ST段抬高型心肌梗死;(4)严重肝肾功能不全;(5)恶性肿瘤等预期寿命不超过1年者;(6)冠脉造影显示血管严重迂曲、狭窄，不允许PCI导管通过者。

1.2 方法 无禁忌证患者术前顿服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg负荷量，经股动脉径路应用Judkin法常规行冠脉造影。术后连续服用氯吡格雷75 mg，1次/d连服12～15个月，长期服阿司匹林100 mg，1次/d。置入支架成功标准为：①管腔残余狭窄＜20%;②心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流3级;③住院期间无主要临床并发症(如死亡、非致死性心肌梗死、急诊冠脉搭桥等)。完全血运重建的标准为：扩张所有狭窄＞70%的血管，置入支架均为药物洗脱支架。

1.3 随访 定期门诊、电话随访，记录术后48个月内主要心脏不良事件(MACE)，包括心因性死亡、非致死性心肌梗死或再次血运重建、全因性死亡、支架内再狭窄及支架内血栓等。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，正态分布的计量资料采用s表示，偏态分布的计量资料采用M(Q)表示，计数资料用例数和百分比〔n(%)〕表示，两组间比较采用t检验，多组间采用方差分析，多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 各组临床资料比较 老年组与高龄组女性患者明显高于青中年组(P＜0.05);老年组和高龄组高血压、高血脂、糖尿病等危险因素明显高于青中年组(P＜0.05);青中年组吸烟、入院时左室射血分数(LVEF)明显高于老年组和高龄组(P＜0.05);胸痛时间三组之间无显著性差异(P＜0.05)。见表1。

2.2 各组冠脉造影介入比较 青中年组单支病变、简单病变多于老年组和高龄组(P＜0.05);高龄组多支病变、复杂病变明显高于老年组，老年组多于青中年组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 三组临床资料比较〔n(%)〕

表2 三组冠脉造影介入比较〔n(%)〕

2.3 随访结果 185例中，21例(11.35%)失访，164例(88.64%)随访48个月。高龄组和老年组MACE发生较青中年组(RR=5.52，95%CI 0.768～39.275)增加，但心绞痛复发再次住院、全因性死亡、支架内血栓及支架内再狭窄无明显差异性(P＞0.05)。Logistic回归分析对年龄、冠心病的危险因素、心动超声LVEF、冠脉造影病变支数、复杂程度及血运重建程度等进行多因素回归分析，结果显示：年龄、心动超声LVEF值是影响预后的独立危险因子。

3 讨论

直接PCI能及时开通梗死相关血管，挽救濒死心肌提高生存，改善预后的最直接有效方法。Mehta等〔2〕对65岁以上老年心肌梗死患者分析发现，老年患者随着年龄增长，其30 d死亡率有逐渐增高趋势，65～69岁组10.9%、70～74岁组14.1%、75～79岁组 18.5%、80～84岁组 23.2%、年龄≥85岁组31.2%(P=0.001)，1年的死亡率也逐渐升高趋势。Guagliumi等〔3〕，对老年急性心肌梗死患者研究发现，虽然支架植入能明显改善多数患者预后，但1年后死亡率明显增加，在＜55岁组为1.6%，55～65岁组2.1%，65～75岁组7.1%，＞75岁组11.1%(P＜0.001)。荟萃研究表明〔4〕1987～2004年，45～64岁的女性发生心肌梗死的年平均人数为95 000人，75岁以上老年女性心肌梗死发病率甚至超过男性〔5〕。发生急性心肌梗死的死亡率中有61%是女性患者〔6〕。其原因女性冠心病与绝经后雌激素水平下降有关，削弱对心血管系统的保护作用，加之女性的微血管功能不全和内皮功能障碍使得冠心病较男性晚发病10～15年。左室收缩功能减低、LVEF降低，对其预后有重要影响〔7〕。

1 Bounhoure JP，Carrie D，Puel J.Coronary syndromes in the elderly〔J〕.Bull Acad Natl Med，2006;190(4-5)：807-16.

2 Mehta RH，Rathore SS，Radford MJ，et al.Acute myocardial infarction in the elderly：difference by age〔J〕.J Am Coll Cardiol，2001;38(3)：736-41.

3 Guagliumi G，Stone GW，Cox DA，et al.Outcome in elderly patients undergoing primary coronary intervention for acute myocardial infarction Results from the controlled abciximab and device investigation to lower late angioplasty complications(CADILLLAC)trial〔J〕.Circulation，2004;110(12)：1598-604.

4 Lee PY，Alexander KP，Hammill BG，et al.Representation of elderly persons and women in published randomized trials of acute coronary syndromes〔J〕.JAMA，2001;286(6)：708-13.

5 lloyd-Jones D，Adams RJ，Brown TM，et al.Heart disease and stroke statistics-2010 update：a report from the American Heart Association〔J〕.Circulation，2010;121(7)：46-215.

6 Daly C，Clemens F，Lopez-Sendon JL，et al.Gender differences in the management and clinical outcome of stable angina〔J〕.Circulation，2006;113(4)：490-8.

7 Kruk M，Buller CE，Tcheng JE，et al.Impact of left ventricular ejection fraction on clinical outcomes over five years after infarct related coronary artery recanalization from the occluded artery trial〔OAT〕〔J〕.Am J Cardiol，2010;105(1)：10-6.