老年患者治疗性ERCP的危险因素分析

王 蒙 王广义 杜晓宏 吕国悦 冯秋实 (吉林大学白求恩第一医院肝胆胰外科，吉林 长春 3002)

治疗性内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)已成为胰胆疾病不可缺少的诊治技术。但老年患者常因合并多种疾病而使ERCP诊治风险增加，治疗性ERCP尤其能体现内镜下微创治疗的优越性，且并发症少，患者痛苦小，住院时间短，国内外已有较多报道的临床资料〔1，2〕。本文对患各种胆胰系统疾病的老年患者采取治疗性ERCP进行分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料 我科在2007年2月至2010年4月共完成ERCP 641例，其中老年患者(年龄≥60岁)行治疗性ERCP 397例，占61.93%，男225例，女172例，中位年龄72.2岁。其中70岁以上246例，占61.96%，80岁以上71例，占17.88%，年龄最大者97岁。本组病例全部经腹部彩超检查，330例经CT检查，69例经CT和(或)MRI检查，治疗前临床诊断为胆总管结石169例(42.57%);胆胰恶性肿瘤所致梗阻性黄疸176例(44.33%)(胰头癌56例，胆管癌42例，肝门胆管癌54例，乳头壶腹癌24例);良性胆管狭窄31例(7.81%)(硬化性胆管炎2例，胆总管末端狭窄25例，医源性和外伤性胆管损伤狭窄4例);慢性胰腺炎伴胰管扩张15例(3.78%);先天性胆管囊状扩张症2例(0.50%);胆道蛔虫症2例(0.50%);胆肠吻合口狭窄2例(0.50%)。所有患者中308例(77.58%)伴有既往手术史和不同程度的心、肺等各种内外科疾病，其中210例(68.18%)具有两种或两种以上并发症。见表1。

表1 308例患者既往手术史及伴发疾病分布情况〔n(%)〕

1.2 器械及术前准备 采用日本Olympus公司TJF-240和JF-260V型电子十二指肠镜、黄斑马导丝、USE20型高频电发生器、乳头切开刀、气囊导管、取石球囊、取石网篮、碎石网篮、应急碎石器(Olympus公司)、各型号金属/塑料一体式胆胰管内引流支架、鼻胆引流管等。术前准备除常规腹部彩超、CT或MRI等检查外，均需行血、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸透或胸片、必要时予以超声心动图、呼吸功能或Holter等检查。对高血压、冠心病、心律失常、糖尿病等现症患者在术前积极治疗，努力达到ERCP检查条件。所有患者术前禁食6～8 h，常规俯卧位练习，术前30 min肌注解痉灵10 mg，口服利多卡因胶浆。造影剂选用泛影葡胺或碘海醇注射液(欧乃派克)。

1.3 操作方法 本组操作均在全程心电监护下进行，静脉麻醉应用咪达唑仑注射液(力月西)2 mg，双异丙酚注射液(丙泊酚)1.5 mg/kg诱导并予 8～10 mg·kg－1·h－1维持静点。按ERCP操作常规先行造影，再根据实时的影像诊断，结合病史及术前影像学检查确定病变部位和性质后决定治疗方案。对于胆总管结石选用乳头切开刀选择性胆管插管，行内镜下乳头括约肌切开术(EST)取石，对壶腹部结石嵌顿采用针式切开刀先行乳头开窗法，取掉嵌顿结石后再行ERCP检查，然后再切开乳头行胆总管碎石、取石术。如结石＞1.0 cm，估计取石困难时先行碎石器碎石，再用网石篮逐个把结石取净。如一次不能取净，可再次重复取石，取石篮取石后常规行气囊清扫术;对于急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)，病情危重者首选放置鼻胆管进行引流，并定期冲洗或吸引排脓，争取进一步治疗机会;对于部分良性胆管末端狭窄，EST可达到治愈目的;恶性胆管狭窄放置内引流管或鼻胆管，可以改善患者生活质量或减轻黄疸后为下一步治疗作准备。对术中出现各种心脏疾病等并发症及时处理，若出现可能危及生命的情况，立即终止操作。术后密切观察病人的生命体征、腹部情况，及时对血常规、肝功能、血、尿淀粉酶的监测，常规应用醋酸奥曲肽(善宁)0.6 mg持续静脉泵入防治术后胰腺炎，降低术后并发症发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，数据资料以率表示，进行χ2检验。

2 结果

2.1 治疗结果 本组治疗性ERCP成功371例，失败26例，治疗成功率93.45%(26/397)，其中17例因毕Ⅱ式胃大部切除术后、恶性胆胰肿瘤致幽门或十二指肠梗阻无法进镜而无法行ERCP，仅9例因憩室内乳头、乳头壶腹癌局部破溃出血无法找到乳头开口以及乳头微小且开口狭窄等原因插管不成功。本组均行内镜下相关治疗，其中乳头括约肌切开术(EST)146例(36.78%);内支架植入术169例，其中塑料支架胆管引流(ERBD)134例(33.75%)，金属支架胆管引流(EMBSD)30例(7.56%)，胰管支架引流(ERPD)5例(1.26%);鼻胆管引流术(ENBD)120例(30.27%);乳头预切开39例(9.82%);28例(7.05%)因操作难度大或伴有危重并发症二次ERCP治愈。

2.2 并发症 本组共发生各种并发症47例(12.67%)，其中高淀粉酶血症40例(10.78%)，胆管炎4例(1.08%)，经短期治疗后均治愈;急性胰腺炎2例(0.54%)，其中1例重症胰腺炎经手术后治愈;术后出血1例(0.27%)，经再次内镜下止血治疗后痊愈。本组无消化道穿孔及死亡等严重并发症发生。见表2。

2.3 随访结果 本组病例均获得随访，时间从2个月～3年不等，7例胆总管结石行EST+取石术1年后结石复发而再行ERCP取石;不愿或不能手术的胆胰恶性肿瘤患者植入支架后4例术后3个月内死亡，余生存期均超过3个月，临床症状明显改善，黄疸明显减轻或消失，提高了生存质量。失败26例中1例因急性梗阻性化脓性胆管炎开腹手术后因多器官功能衰竭死亡，6例恶性梗阻性黄疸病人行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)治疗，19例传统开腹手术治疗后获得治愈。

3 讨论

老年人是胆胰系统疾病的高发人群，由于既往有多种严重基础性疾病，大多数患者有外科手术禁忌证或因风险大而不愿意手术，治疗性ERCP术适合于老年患者〔3～5〕，具有创伤小、恢复快、费用低廉等诸多优点，已被广大患者和临床医师所认可。本组397例老年(≥60岁)胆胰疾病占我院同期治疗性ERCP术的61.93%(397/641)，均为不宜手术或有手术禁忌证者。其中308例伴既往手术史及不同程度的心、肺等各种内外科疾病，占77.58%，这些高龄患者伴有不同程度的胆胰系统以外疾病，无疑会增加ERCP治疗的风险，但传统手术风险会更大，因此治疗性ERCP对此类患者有重要的临床意义。分析ERCP术后并发症危险因素，结果证实年龄≥70岁、胆道手术史及ERBD为治疗性ERCP术后的高危因素，治疗过程中应该引起注意。

老年胆胰疾病ERCP治疗适应证的掌握主要注意以下几点：(1)对于胆总管结石，主要适应证是老年患者并发症严重而不适合外科手术者;既往胆道手术后合并原发或继发胆总管结石者，因再次外科手风险较大，而且术后结石易复发，反复多次手术无疑会对病人造成更大伤害。当胆总管结石伴AOSC时病情凶险，以往都需急诊开腹行胆道减压手术，但自从开展EST以来，不但可以引流排脓，还可以放置鼻胆管引流，降低了治疗风险，起到更好的治疗效果。可以肯定在胆总管结石治疗领域中EST完全可以代替某些外科手术〔6〕。(2)对于胆管癌、胰头癌、壶腹部癌等恶性病变引起的梗阻性黄疸，治疗性ERCP适应证主要是失去外科手术机会或不愿手术的患者，可放置内引流管，迅速解除胆道梗阻，保护肝功能，从而有效延长患者生命〔7〕，并明显改善生存质量;而对于有手术机会的恶性梗阻性黄疸病人先鼻胆管引流减黄，待全身状态改善后再行手术治疗，大大降低了手术风险。

老年患者重要脏器功能低下，治疗风险明显增加，操作者时时注意预防并发症的发生，强化围术期的护理。术前充分准备，尤其是急救药品的准备，术中心电监护、血氧饱和度监测、吸氧以及相关专科的密切配合。术者娴熟的ERCP技能是老年胆胰疾病患者治疗性ERCP术成功的关键，应该同时准备其他手术治疗方案。对于术中最常见的心血管系统并发症如室性期前收缩(早搏)、高血压、低氧血症及心肌缺血等，应及时发现并积极有效的处置，若疗效欠佳甚至恶化，应立即终止操作。操作者动作轻柔、熟练、快速，缩短操作时间，尽量做到选择性插管，尽量减少胰管的插管或显影次数，减少并发症发生〔2，8〕。ERCP操作引起的并发症主要有急性胰腺炎、胆管炎、出血及消化道穿孔，其中急性胰腺炎最为严重且常见。有作者认为治疗性ERCP后常规留置鼻胆管能有效防止术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症发生，并能治疗胆管炎，特别是伴发AOSC时更为重要〔9〕。本组伴发AOSC 51例，术后鼻胆管引流能有效引流胆汁，显著减低ERCP后并发症的发生率。同时加强老年病人ERCP术前后的观察及护理，检查前的心理护理、充分准备，检查后密切观察病人的生命体征、腹部情况，及时对血常规、肝功能、血、尿淀粉酶的监测，对保证ERCP术的成功及时发现术后的并发症起重要作用。

综上所述，治疗性ERCP对老年患者是安全、有效的微创治疗方法，年龄本身并不是ERCP的禁忌证;积极的术前准备、严密的术中监护及规范的内镜操作至关重要;绝大多数治疗性ERCP可取得满意的疗效。

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