胃肠道间质瘤17例临床病理分析

徐福元

广东省佛山市南海第七人民医院，广东佛山528247

胃肠道间质瘤17例临床病理分析

徐福元

广东省佛山市南海第七人民医院，广东佛山528247

胃肠道间质瘤;良恶性判断

胃肠道间质瘤(GIST)是指组织学上富于梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，呈束状、弥漫状排列，免疫表型上表达c－kit蛋白(CD117)、巢蛋白(nestin)以及功能未知蛋白(DOG1)，遗传学上存在频发性c－kit基因以及血小板源性生长因子受体－α(PDGFR－α)基因突变、具有广谱生物学行为、可能起源于幼稚间充质细胞向卡哈尔间质细胞(ICC)分化的消化道最常见的间叶源性肿瘤，不同于典型平滑肌及神经源性肿瘤［1］。近年来随着免疫组织化学、电镜及分子生物学技术的发展与应用，该病已逐渐得到临床和病理医师的广泛认同。本文通过对17例GIST的临床病理分析，结合相关文献报道，以求加深对本病的了解。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集我院及江西省于都县人民医院病理科2002至2008年间经免疫组织化学确诊的GIST病例17例，其中男性9例，女性8例，年龄32～77岁，平均56岁，发生于胃5例，小肠11例，网膜1例，临床症状表现为消化道出血5例，上腹部疼痛和肿块9例，不全性肠梗阻2例，1例无明显临床症状。

1.2 方法标本经4%的甲醛固定、常规取材、脱水、石蜡包埋、切片、HE染色、光镜观察，采用SP法进行免疫组织化学染色，分别标记CD117、CD34、SMA、Desmin、S－100。

2 结果

2.1 病理检查

2.1.1 巨检肿瘤11例位于肌壁间，其它6例分别位于粘膜下层、浆膜下层、网膜，瘤体直径2～18cm，其中2～5cm 4例，5～10cm 10例，＞10cm 3例，境界清楚，无包膜，切面灰黄或灰红，2例呈囊实性。

2.1.2 镜检肿瘤细胞为梭形细胞，胞质淡染，轻度嗜伊红，细胞核为杆状，呈束条状交错、漩涡状或栅栏状排列，其中11例核分裂数＜5个/50HFP，3例核分裂数6～10个/50HFP，3例核分裂数＞10个/50HPF。

2.2 免疫组织化学CD117(100%病例+)CD34(75%病例+)SMA(30%病例灶性+)Desmin(—)S－100(—)

3 讨论

3.1 临床特征GIST好发于中老年，平均年龄50～60岁，较少发生40岁以前，约60%～70%发生在胃，20%～30%发生在小肠，不到10%发生在其他部位(食道、结肠、直肠、肠系膜、网膜、腹膜等)［2］。无特异性临床症状和体征，最常见的症状是中上腹部不适和腹部包块、便血，小肠GIST可表现为疼痛、便血或梗阻等。

3.2 病理学特征肿瘤直径1cm～20cm不等，多数是膨胀性生长，切面灰白灰红色，基本细胞成分为梭形细胞(约占60%～70%)和上皮样细胞(约占30～40%)，两种细胞成分常常出现在同一肿瘤中，排列多种多样，梭性细胞可呈束条状交错、漩涡状或栅栏状排列，上皮样细胞则多以弥漫状、巢索状、假菊形团样排列为主。

3.3 免疫组化80%～100%的GIST表达CD117，50%～80%的GIST表达CD34，20%～40%的GIST表达SMA，但常呈灶状阳性，Desmin很少表达，S－100一般为阴性。

3.4 鉴别诊断需与真正的胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘细胞瘤等鉴别，根据临床特点、组织学特点、免疫组织化学表型及生物学特点可进行鉴别。

3.5 良恶性判断GIST的生物学行为表现从良性到恶性，如何准确判断GIST的良恶性一直是病理工作者面临的难题之一。Fletcher等［3］认为任何GIST均具有生物学的侵袭行为，只是危险度不同，推荐依据肿瘤直径大小和核分裂数两项指标将GIST危险程度分为四级:肿瘤直径＜2cm，核分裂数＜5个/50HFP提示危险程度极低;肿瘤直径2～5cm，核分裂数＜5个/50HFP提示低度危险;肿瘤直径＜5cm，核分裂数6～10个/50HFP或肿瘤直径5～10cm，核分裂数＜5个/50HFP提示中度危险;肿瘤直径＞5cm，核分裂数＞5个/50HFP或只要肿瘤直径＞10cm或核分裂数＞10个/50HFP即为高度危险。笔者参照该标准对该组病例进行危险程度评估，并进行随访观察四年以上，结果如下:

病例数肿瘤直径(cm)核分裂数(/50HFP)危险程度评估随访结果32～5＜5低度未复发12～56～10中度未复发85～10＜5中度其中1例复发25～106～10高度复发3＞10＞10高度复发，1例肝转移

通过对本组病例观察，笔者认为Fletcher标准能以较高准确率预测GIST复发转移潜能和不良预后。对危险程度评估为中度却复发的该例病例，笔者重新进行了温习、复片，发现该病例为小肠GIST，细胞丰富、Ki－67 15%阳性表达。Miettinen等［4］通过对美国陆军研究所(AHP)1684例甲磺酸伊马替尼治疗前的GIST患者长期随访观察的预后结果分析，发现虽然肿瘤大小和核分裂数这两项参数与局限性GIST的生物学行为之间有着密切联系，但是在胃和小肠GIST中这些参数却应区别运用，在肿瘤大小和核分裂象数相似的情况下，小肠GIST比胃更具侵袭性，尤其是大于5cm但核分裂象数少的小肠GIST。由于核分裂数受制片质量、镜检视野的选取等多种因素影响，而Ki－67标记指数与核分裂数都是反应肿瘤增殖的指标，两者呈正相关，饶华民等［5］报道通过检测Ki－67表达情况有助于判断GIST的良恶性。鉴于GIST的生物学行为的复杂性，笔者认为判断GIST良恶性时应综合考虑，肿瘤大小及核分裂数是其重要指标，肿瘤部位、细胞丰富程度、坏死及Ki－67标记指数等有助于判断。

3.6 治疗(1)外科手术切除为GIST主要治疗方法，不主张行常规标准淋巴结清扫。(2)特异性靶向治疗，当前国内外多项临床实验均表明高度危险的局限性GIST术后使用甲磺酸伊马替尼辅助治疗可有效的预防肿瘤的复发和转移。

［1］侯英勇，朱雄增．胃肠道间质瘤诊疗新进展．中国现代手术学杂志［J］，2005，9(3):164－167．

［2］高冬霞，廖松林．胃肠道间质瘤．诊断病理学杂志［J］，2002，9(5):299－301

［3］Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al．Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach．Hum Pathol，2002，33(5):459－465．

［4］Miettinen M，Sobin LH，lasota J．Gastrointestinal stromal tumors of the stomach:a clinicopathologic，immunohistochemieal，and molecular genetic study of 1765 cases with long－term follow－up．Am J Surg pathol，2005，29(l):52－68．

［5］饶华民，罗庆丰，Ki－67和cyclin D1蛋白表达的检测对胃肠道间质瘤良恶性判断的意义，实用癌症杂志，2005，20(1):53－55

R730.41

A

1007－8517(2012)21－0116－02

徐福元(1976－)，本科，医学学士，主治医师，临床病理学专业。

2012.09.08)