药品招标和医药分开改革的实践与思考

沈松泉 李 军

（1江苏省医药行业协会 南京 210037；2中国药科大学 南京 210037）

药品招标和医药分开改革的实践与思考

沈松泉1李 军2

（1江苏省医药行业协会 南京 210037；2中国药科大学 南京 210037）

我国医改进程中涌现了闵行、安徽、上海等药品招标模式，采取了医院药房托管、基本药物“零差率”等改革措施。药品招标应坚持质量优先的原则，医药分开重在新机制的建立，没有公立医院改革的同步推进，药品招标和医药分开改革都将难以取得实质性成效。

药品招标；医药分开；改革

1 药品招标的探索

药品招标涉及医疗机构、医药企业和社会群众的实际利益，涉及社会保障、卫生事业和医药经济各个领域和社会经济理论科学的各个方面，是一个复杂的社会系统工程。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，各种药品招标模式在各地改革进程中不断涌现，有成功也有缺憾，有经验也有教训。

1.1 “闵行模式”的利弊

上海市“闵行（区）模式”的主要做法是，政府代表全区公立医疗机构，按照“一品一规一厂一配送”方式采购药品，即在药品招标中，一个品种只采购一家制药企业的一种规格，并只接受一家配送企业配送该药品。同时，医疗机构实行收支两条线的预算管理，即各医疗机构将每月药品销售收入全额上缴至由政府设立的财政专户，在被授权银行与药品供应企业统一结算后，由区卫生局统筹按绩效为各医疗机构拨付经费。“闵行模式”的初衷，是切断医疗机构与医药企业间的直接利益联系，规范药品采购交易，强化政府部门的代理和监督职能，建立新的药品流通秩序。

从实施情况来看，“闵行模式”提高了品牌产品和优质企业的集中度，抑制了药品购销中的不正之风，降低了药品的交易成本，做到交易及时回款。不过，其也暴露出一些问题。“闵行模式”实质上是地方政府行政强势干预、管理市场的模式，核心是药品流通权和利益权的再分配。政府对市场的直接干预，虽然能够带来一时、一地、一部门的显著成效，但将严重影响全国市场的公平竞争以及医药产业的发展，延续了“以药养医”的旧体制，不利于医药卫生体制改革的深入开展。与此同时，“闵行模式”要求中标的医药企业，搞变相的“二次议价”，违背了国家在招标和政府采购中“不搞二次招标”的规定。其“收支两条线”的做法，还客观上将“以药养医”演变为“以药养政”，助长了地方保护主义，老百姓却没有真正得到实惠。

1.2 “安徽模式”的缺陷

2010年5月，安徽省开展新一轮基本药物招标采购工作，并于9月20日在全省1714家基层医疗机构实施，其招标实行“双信封”、“最低价中标”和“单一货源采购”等方式和评标制度。“安徽模式”的最大特点是采取“双信封”招标制度，即药品生产企业分别编制药品技术标书和商务标书，两个“信封”同时投标，只有满足技术标准要求的企业才能进入商务标书的评审，并由价格最低者中标。

“安徽模式”在实施过程中，最初由于对技术标书的要求不明确，只要经过GMP认证就获通过，门槛过低，随后其又采取“最低价中标”的标准，使药品招标演变成“唯低价是取”的奇像，因此遭到社会各界的广泛质疑。从安徽省中标的863个药品品规来看，单价1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%，为数不少的药品价格背离价值。在药价大幅降低的同时， “价格虚低”的倾向会危及药品质量和患者的用药安全。

1.3 “上海模式”的特点

2010年12月，上海市发布药品招标公告，启动基本药物的招标采购。“上海模式”的主要特点是将基本药物招标的实质从关注降价到关注民生。其原则是质量优先、价格合理。评标方式采取对投标药品及其企业的质量、信誉、疗效、服务及价格水平进行综合评议。中标标准以质量、信誉与服务、价格等3个要素为依据，注重成本效益，不唯低价。为保证药品质量，招标时对原研药品、单独定价药品、优质优价药品和通过GMP认证企业药品进行区分。

2 医药分开的探索

长期以来，我国医、药合一的体制导致了“以药养医”问题的产生。为实施医药分开，各地进行了一系列的探索。

2.1 医院药房托管的尝试

2003年8月，南京市尧化医院率先实行了药房托管改革试点。药房托管是指医院将其药房委托给医药企业经营管理的办法。实行药房托管后，医院对药房的所有权不变，医药企业享有药房的经营权，负责药房用药的采购和医院临床用药的供给，实现了药房所有权和经营权的分离。药房托管的方式，有单独式托管、组合式托管等。

实施药房托管后的成效，主要表现在废除了医生开处方提成的机制，有利于防止医生开大处方、昂贵药；其次是减少了药品流通环节，降低了药品终端价格，使消费者受益。同时，由于与医药企业签订了合约，医院收益得到保证，管理成本降低，减少了药品过期霉变损耗等带来的损失。

药房托管后产生的问题主要有：（1）形成新的垄断格局。我国医药市场80%左右的零售药品均由医院向患者提供，药房托管后，极少数托管的医药企业占据医药市场的垄断地位，市场主体地位的不平等，违背了市场经济竞争的基本特征，损害了医药流通市场的健康发展。（2）要提供满足临床治疗需要的数百种、数千种不同规格的药品，单个或几个医药企业是难以做到的，因此会出现药品供应与临床需用脱节的现象，影响医院用药安全。（3）由于药房托管首先要保证医院较高的经济效益，托管药房的医药企业在收益微薄乃至亏本的压力下，势必会寻求种种办法，甚至不惜以降低药品质量为代价从中获利。

2.2 基本药物零差率的推行

我国于2009年开始实行国家基本药物制度，并对政府举办的城乡社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗机构实行药品零差率销售，即国家基本药物目录内的药品由政府统一招标采购、统一配送，不再按以往惯例加价15%，而是按药品招标价销售。

实行基层医疗机构基本药物零差率的目的，在于解决“以药养医”的突出问题，阻断医疗机构在药品销售上的利益驱动，降低药品终端价格，减少患者的医疗费用。同时，引导患者到基层医疗机构就医，合理调整卫生资源的分布、结构和利用

实行零差率后，基层医疗机构的药品价格有了一定的下降，减轻了患者的医疗负担。但也出现了一些新问题，其中最突出的矛盾是政府补偿没有到位，基层医疗机构的收入减少，正常运行面临巨大压力。如果政府财政补偿长期得不到解决，势必会影响基层医疗机构零差率政策的执行力，迫使他们采取规避基本药物，使用替代药品等方法，变相“药品加成”，使基本药物制度改革濒临“流产”。

3 关于完善药品招标和推进医药分开改革的思考

3.1 药品招标应坚持药品质量优先

药品降价不是解决“看病难、看病贵”的唯一良方。我国药品已先后28次降价，老百姓却没有感觉到多少实惠。在药品招标时的主导降价、二次议价降价等连环式的持续降价，暴露出许多问题。如某制药企业在各省基药招标的中标价几乎都是其最高零售价的1/4-1/3，如此超低的中标价引起了全国同行的质疑。又如在药品招标中产生的不到1元的“头孢曲松钠”（1.0g，0.847元/支） 更令人惊叹。中标价明显低于成本价，甚至低于原料采购价的“低价药”，不仅引发了医药市场的恶性竞争，扰乱了市场秩序，更为严重的是可能带来极大的药品质量安全问题。

完善药品招标制度要在政策导向和运作上坚持质量优先的原则。药品是一种特殊商品，其价值在于治病救人，保障百姓的健康和生命安全。在药品安全、有效、经济三原则中，质量安全是第一位的，经济（价格合理）是以安全、有效为前提的。所以，药品招标必须始终坚持“质量优先，价格合理”，“唯低价是取”的做法绝不可取。

在市场经济条件下，市场主体是商品的供需双方，药品作为一种商品，在招标中许多地方仅由卫生行政部门包办，而作为医疗服务购买方的社会医疗保险管理部门却未成为市场主体之一，市场主体错位，易产生药品招标中部门利益转移的问题。

3.2 医药分开重在新机制建立

药房托管只是医药分离的一种形式，零差率仅是政府的一种干预措施，都没有激发医疗机构自身的内在动力。究其原因，主要是没有从医药分开的体制、机制上解决根本问题。

要建立适应医药分开的体制机制，可以借鉴国外的经验。如英国，大多数患者都由家庭医生诊断和处方，然后到社区药房取药，只有少数紧急或危重的患者才直接到医院看病取药。社区药房以改善公众健康和提高药物效益为宗旨，为患者提供高质量的药物服务，在欧洲乃至全世界都处于领先地位。而我国患者基本上都在医院药房取药。推进医药分开，必须在管理体制上打破处方药必须在医院药房取、非处方药才可在社区药房购买的体制限制，同时改革社区药房的运行机制，提高服务质量和水平，以逐步建立适合中国国情的医药分开管理新机制。

3.3 加快公立医院改革是重中之重

我国医药卫生体制改革的核心是以人为本，为民众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。改革的利益调整对象，主要是医院和与医院有密切关系或以医院为载体的各个方面。在“以药养医”的卫生体制下，药品招标和医药分开改革，并不能规范医生的处方行为，患者用药的安全性和合理性仍然得不到保障。所以，没有公立医院改革的同步推进，药品招标和医药分开改革都将难以取得实质性成效。

[1]王列军,葛建华.医院药品集中采购政策的背景和演变[J].中国卫生政策研究,2009,2(4):8-13.

[2]吴永佩,颜青.论“医药分业”与“医药分家”[J].中国药房,2004,15(2):68-71.

[3]冯荣楷,孟丽荣,王乾韬,陈志坚.英格兰社区药房服务及其对中国社会药房发展的启示[J].中国药房,2011,22(44):4215-4217.

Practice and Thinking Derived From Drug Bidding and Separation Reform of Drug with Medical Service

Songquan Shen1, Jun Li2(1Jiangsu Pharmaceutical Profession Association, Nanjing, 210037;2China Pharmaceutical University, Nanjing, 210037)

Some bidding modes, such as Minhang mode, Anhui mode, Shanghai mode, emerging in the process of China's medical reform, adopt patient drugstore trusteeship and “without added profit” for essential drugs or other reforms.Drug biding should uphold a principle of keeping high-quality and the disassociation of drug and hospital rely on the establishment of new mechanism.Therefore, the reform of drug bidding and disassociation of drug and hospital will be difficult to make achievement without the reform of public hospitals synchronously.

drug bidding, drug and medical service separation, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.14

2012-2-15

沈松泉，江苏省医药行业协会专职副会长、高级经济师，主要研究方向：医药经济和医疗保障。

（本栏目责任编辑：赵永生）