肋骨内固定术治疗多发肋骨骨折临床体会46例

任连成 陆蒂 苗勇 刘公勇 张志锋

肋骨内固定术治疗多发肋骨骨折临床体会46例

任连成①陆蒂①苗勇①刘公勇①张志锋①

目的：探讨肋骨骨折内固定术对多发肋骨骨折的疗效。方法：回顾本院2007年5月-2011年10月收治的胸外伤合并多发肋骨骨折95例，其中46例行肋骨骨折内固定术治疗，一般在患者入院后4 h～5 d内实施，采用纯钛爪形肋骨接骨板，一般在胸壁表面操作，6例进入胸腔探查，应用接骨板数量3～8个，固定肋骨数量3～7根，术后常规放置胸腔闭式引流管，部分患者应用呼吸机辅助呼吸，择机拔管。结果：手术组无死亡病例，并发症发生22例，其中肺不张、气胸、胸腔积液14例，肺感染3例，切口感染3例，术后顽固性疼痛1例，无胸廓畸形；术后应用呼吸机24例，平均应用呼吸机20.5 h，住监护室平均3.3 d，手术前与术后24 h患者血气分析结果比较差异有统计学意义。结论：肋骨骨折内固定术治疗多发肋骨骨折是一种安全、有效的方法，尤其是合并连枷胸的患者，可以有效改善患者的呼吸功能，减少并发症，降低病死率，缩短住ICU时间，减少呼吸机应用时间，降低并发症发生率。

多发性肋骨骨折； 内固定； 纯钛爪形肋骨接骨板

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男40例，女6例，年龄24～72岁，平均48岁，均为闭合性损伤。致伤原因：交通事故伤29例，

挤压伤6例，坠落伤5例，钝器伤4例，机械伤2例，伴其他部位伤30例次，其中腹部脏器损伤17例次(肝破裂6例次，脾脏损伤7例次，小肠损伤3例次，膈肌损伤2例次，

肾挫裂伤2例次)，腹外脏器损伤29例次(锁骨、肩胛骨骨折、四肢骨折19例次，颅脑损伤6例次，骨盆、脊柱骨折4例次)，肺挫伤32例次，多发肋骨骨折伴连枷胸35例，单侧骨折40例，双侧骨折4例，骨折数量4～10根。手术在患者入院后4 h～5 d内实施，有肺挫伤和血气胸患者先行胸腔闭式引流术，呼吸困难、血氧饱和度低患者行气管切开，呼吸机辅助呼吸，待患者全身情况稳定后再行手术。

1.2 方法 采用全身麻醉，双肺通气，健侧卧位，根据胸片，结合肋骨骨折的体表定位选择手术切口。逐层切开皮肤、皮下组织、胸壁浅层肌肉直达肋骨表面，探查确定骨折部位，用电刀切开肋骨断端骨膜，剥离远断端骨膜各长约3 cm，避免损伤肋缘下血管及神经，去除嵌顿于骨折端的肌肉，巾钳牵引肋骨予解剖复位，选用与肋骨线相匹配的纯钛爪形肋骨接骨板，做成合适的弧度，贴于断端表面，用板钳夹紧4个肋骨板的环抱臂，使环抱臂扣入肋骨上下缘，从而达到环抱加压内固定作用。多段肋骨骨折可用两个或以上接骨板固定，对骨折端稳定、无移位、或相邻肋骨骨折已固定的、或浮肋，可不固定。有6例患者同时开胸探查，行胸腔血块清除肺修补3例，肺大泡切除1例，胸壁血管出血止血2例，其余都在骨折肋骨的表面进行肋骨复位、内固定操作，未进入胸腔。每例患者均予胸腔闭式引流，术后给予呼吸机辅助呼吸，补液、抗感染、镇痛及对症治疗，清醒后自主呼吸稳定者脱机呼吸，0.5～1 h拔出气管插管。不能脱机者，继续呼吸机辅助呼吸，超过24 h不能脱机、痰多者，行气管切开。保守治疗患者，采用胸部护板、宽胶布固定，胸带加压包扎等，肺功能严重受损者，行呼吸机辅助呼吸，持续正压通气。

2 结果

手术组患者均获治愈，无死亡病例，并发症发生22例，其中肺不张、气胸、胸腔积液14例，肺感染3例，切口感染3例，术后顽固性疼痛1例，无胸廓畸形；术后应用呼吸机24例，平均应用呼吸机20.5 h，住监护室平均3.3 d。手术前与术后24 h患者血气分析结果差异有统计学意义，见表1。

表1 患者手术前与术后24 h血气分析结果比较

3 讨论

3.1 胸外伤多发肋骨骨折合并连枷胸病理生理过程复杂，常合并肺挫伤，血气胸及其他脏器损伤，如治疗不当或不及时可导致患者死亡[1]。连枷胸是指多根多处肋骨骨折后所形成的局部胸壁软化，胸廓软化区与胸壁其他部分运动不同步，呈反常呼吸，并可致纵隔左右摆动，严重影响呼吸和循环功能。

3.2 内固定手术能够恢复胸壁的完整性，减轻呼吸运动所致的疼痛，尽可能达到正常潮气量，保持正常的通气功能。内固定的方法包括钢丝捆绑固定、可吸收髓内钉固定、克氏针内固定、有机玻璃板固定、钢板固定、镍钛记忆合金固定、纯钛板固定等方法。纯钢丝固定特点是经济实惠，是以往常用方法，但钢丝只有捆绑和牵拉作用，无支撑和塑形作用。固定后断端仍有关节样运动，稳定性差。对于重叠移位、粉碎性骨折无法固定，且术后二次移位几率较高[2]。克氏针需二次手术取出，且克氏针钢性较强，很难塑造出胸廓弧线，可吸收髓内钉手术操作相对困难，安装时需要将断端处分离才能将髓内针插入髓内针，需大面积游离肋骨断端，损伤大，且粉碎性骨折无法固定。骨科钢板固定法，因肋骨骨皮质较薄，螺丝固定困难，易松动脱落，对于粉碎性骨折更加难以固定。钢板固定恢复较慢，钢板较厚术后有异物感，组织相容性差，排斥反应较重，骨折愈合后需二次手术取出钢板，镍钛记忆合金内固定术，术中操作方便，因其有塑形功能，不需要钳夹固定，对手术部位难以显露的部位较适合，也是目前比较常见的手术方式，与纯钛板相比，镍钛合金较厚，价格较高[3]。

外固定胸廓治疗创伤性连枷胸常用方法包括宽胶布固定、棉垫加压包扎、弹力胸带固定、胸壁巾钳牵引及胸部护板外固定等方法[4]。这些方法虽然在一定程度上减轻了疼痛并有利于咳嗽，但减弱了患侧胸腔的呼吸运动，更重要的是外固定的稳定性差，患者难以正常呼吸，容易导致气道分泌物积聚、肺不张、肺部感染甚至呼吸衰竭。外固定不能确保骨折断端良好的对位对线，骨折愈合常伴有畸形，致使部分患者愈合后遗留胸廓塌陷、畸形，影响美观和功能。

3.3 肋骨骨折手术适应证 ⑴多发肋骨骨折所致连枷胸；⑵常规止痛方法无法控制的“浮动”性肋骨骨折；⑶合并明显胸壁畸形或缺损；⑷肋骨骨折不连续；⑸合并其他外伤指征所致开胸手术者；⑹因连枷胸所致无法撤除呼吸机者[4]。

3.4 关于手术时机 胡学宁等[5]认为，如果选择手术治疗，尽早手术为好，但要综合考虑患者其他器官的受伤情况及全身情况(尤其是心肺功能状况能否耐受全身麻醉和手术创伤)。对胸腹腔活动出血、严重肺裂伤的患者，应急诊手术治疗，对合并其他部位损伤的患者，应进行相应处理，如果患者全身情况不佳，则不应行复杂的手术。

3.5 针对于多发肋骨骨折手术的特点，如何减少术前再次损伤造成的二次打击、术后肺不张及围手术期的骨折再移位成为外科医师关注的重点。有研究表明，术前苛求于对局部胸壁完整性的恢复(常用方法是胸带加压包扎)并没有有效改善患者的呼吸功能，相反增加了肋骨移位等并发症的发生率，而采用宽胶布绷带或胸带加压包扎固定并不能完全有效控制胸壁反常呼吸，相反由于外界的加压限制了胸廓的呼吸运动，以及外伤所导致的创伤性湿肺及血胸的存在，进一步增加了呼吸道内分泌物的蓄积、肺不张及肺感染概率[5]。

3.6 有文献报道，实施肋骨骨折固定前，以胸腔镜探查胸腔，能处理大部分肋骨骨折带来的并发症，如肺裂伤出血和漏气、胸腔积血、胸膜和肋间组织损伤出血等，从而避免了常规开胸手术时肋骨撑开以及切开胸膜所造成的二次损伤，术后早期呼吸功能锻炼应从深而慢开始，以不影响胸廓浮动造成肋骨移位为原则，早期以清理呼吸道分泌物为目的，术后第2天逐步提高锻炼频率，同时鼓励患者咳嗽、排痰，早期下床活动，不能下床的患者鼓励其在床上活动[5]。

[1] 施舜缤，俞力超，朱孝中，等.肋骨内固定术治疗创伤性连枷胸[J].中国综合临床，2011，27(4)：410-413.

[2] 段长华，胡月圣，梁静芝，等.手术治疗连枷胸24例临床体会[J].中国基层医药，2009，16(1)：28-29.

[3] 付剑韬，汤继泉，郑志鹏，等.纯钛接骨板治疗多发肋骨骨折[J].中国医学创新，2012，9(2):96-97.

[4] Nirula R，Diaz JJ Jr，Trunkey DD，et al.Rib fractured repair:indications，technical issues，and future directions[J]. world J surg，2009，33(1):14-22.

[5] 胡学宁，张冬蕾.快速恢复外科理念在多发性肋骨骨折内固定手术中的应用研究[J]. 中国综合临床，2011，27(4)：414-416.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.075胸外伤合并多发肋骨骨折的手术治疗，现在被越来越多的医生和患者所接受，其目的旨在加快手术后患者的康复，进一步缩短住院时间，降低术后并发症及病死率，并取得了满意的疗效。本科2007年5月-2011年10月收治胸外伤合并多发肋骨骨折95例，其中46例行肋骨内固定术，现报告如下。

①北京市丰台区右安门医院 北京 100069

任连成

2012-02-22) (本文编辑：车艳)