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肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床与影像表现

2012-11-08金征宇冯瑞娥崔全才薛华丹

中国医学科学院学报 2012年1期
关键词:组织化学充气淋巴瘤

隋 昕,宋 伟,金征宇,冯瑞娥,崔全才,薛华丹,李 烁,孙 昊

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1放射科 2病理科,北京100730

肺黏膜相关淋巴组织 (mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一种亚型,该病进展缓慢,预后较好,是最常见的肺内原发性淋巴瘤。但是肺内原发性淋巴瘤较为少见,目前国内对MALT淋巴瘤的影像学、临床表现并结合病理特征的综合报道较少,常因认识不足导致误诊,本文回顾性分析13例经病理证实的肺MALT淋巴瘤的临床、影像及病理表现,以期提高对该病的认识和诊断能力。

资料和方法

回顾性分析北京协和医院2003年11月至2010年11月间13例经病理证实的MALT淋巴瘤患者,其中男4例,女9例,年龄34~73岁,平均年龄53岁,病程1个月至8年,所有患者均有完整的临床、实验室及CT检查资料。

本组13例患者均行CT平扫,发现肺间质病变者进一步行高分辨率CT(high-resolution computed tomography,HRCT)检查。5例采用Siemens Sensation 16排螺旋CT机,8例采用Siemens Somatom 64排螺旋CT机,自肺尖至肺底进行螺旋CT扫描,常规扫描层厚7 mm,层间距7 mm;对伴发肺间质病变者,进一步行HRCT检查,层厚2 mm,层间距3 mm。由2名放射诊断医师对影像资料进行分析。观察征象包括肺部和胸部两部分:(1)肺部表现:肺结节及肿块、实变、磨玻璃影、支气管充气征、支气管扩张、空洞和空腔、肺间质纤维化改变 (小叶间隔增厚、血管支气管束增粗等); (2)胸部表现:纵隔及肺门淋巴结、胸膜病变或胸腔积液。

13例患者中,7例行CT引导下肺穿刺活检,4例行开胸活检,2例行胸腔镜下肺病灶活检。全部病例均进行免疫组织化学检查。1例术前诊为肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症,4例术前诊为肺癌,6例术前诊为肺部感染,2例怀疑淋巴瘤。

结 果

临床表现7例无明显症状,6例表现为呼吸道症状,包括咳嗽、咳痰及喘憋等。仅1例患者伴有发热,无明显诱因,体温在38℃和39℃间波动,该患者血常规检查示淋巴细胞百分比下降 (9.9%)及血红蛋白减低 (104 g/L)。其余患者血常规检查未见明显异常。3例患有干燥综合征 (经临床及相关实验室检查明确诊断),1例有幽门螺杆菌感染,1例患有类风湿关节炎。患者入院后均行骨髓细胞学检查,且骨髓相大致正常。

CT表现单发结节2例,分别位于双上肺,位于右上肺者周围见毛刺征 (图1)。双肺多发结节3例,其中1例结节内可见空洞。肺实变8例,单发者3例,多发者5例,实变形态不规则 (图2)。13例患者实变或结节中见支气管充气征;合并磨玻璃影5例;1例伴有多发不规则气囊和散在钙化灶;4例伴发支气管扩张 (图3);5例伴发肺间质病变,均见小叶间隔增厚,其中2例支气管血管束增粗,有小叶中心微结节 (直径<7 mm)。左下支气管旁组和主动脉旁组淋巴肿大1例。单侧胸腔积液2例。

病理及免疫组织化学检查结果13例肺组织病理均提示大量淋巴细胞浸润,并可见核异型细胞,为B细胞来源 (图4);免疫组织化学检查结果示13例CD20、CD79a均为阳性,CD10、CD5均为阴性(图5);11例患者CD3阳性;1例病变伴发血管周及间质淀粉样变物质沉积,刚果红染色阴性,诊断为轻链沉积症。11例AE1/AE3阳性,1例伴有纵隔淋巴结肿大,经病理证实没有肿瘤浸润。

图1 CT示右肺上叶结节影,边缘可见毛刺,其内见支气管充气征,周围见磨玻璃样密度影Fig 1 Axial CT scan reveals a speculated nodule within air bronchograms,with surrounding ground-glass attenuation in right upper lobe

图2 CT示左肺上叶淡片实变影,其内见支气管充气征Fig 2 Axial CT scan reveals left upper lobe consolidation with air bronchograms

图3 高分辨率CT示右肺上叶大片实变影,内可见支气管扩张,另可见双肺多发微结节和小叶间隔增厚,左肺上叶见磨玻璃影Fig 3 Axial high-resolution CT shows an area of consolidation on the right upper lobe centred on markedly dilated bronchi,bilateral multifocal centrilobular micronodules and interlobular septal thickening,as well as ground-glass opacities on the left upper lobe

图4 病理示肿瘤细胞胞浆丰富,大小基本一致 (HE,×300)Fig 4 High-power photomicrograph of specimen shows that the lymphoid cells with abundant cytoplasm are basically uniform in size(HE,×300)

讨 论

肺原发性淋巴瘤在自然人群中发病率低,小于1%[1],其中大多数为肺MALT淋巴瘤,源于支气管黏膜相关淋巴组织。肺MALT淋巴瘤的病理表现为形态多样的小B细胞组成的结外淋巴瘤,包括边缘带细胞 (中心细胞样细胞)、单核样细胞、小淋巴细胞,也可见散在的免疫母细胞和中心母细胞样细胞。部分细胞伴有浆细胞样分化,肿瘤细胞可向反应性滤泡中心和滤泡间区浸润,当肿瘤细胞浸润上皮时,可形成典型的淋巴上皮病变[2]。肺MALT淋巴瘤以往曾与肺假性淋巴瘤相混淆,随着免疫组织化学和分子生物学的飞速发展,对该病的认识不断提高,在2000年世界卫生组织造血与淋巴组织肿瘤分类中,将其命名为黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤[2]。幽门螺杆菌感染,自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、类风湿关节炎等易合并肺MALT淋巴瘤[3-4],尤其是干燥综合征,2008年的一项病例对照研究的荟萃分析表明干燥综合征患者罹患MALT的风险很高,相对危险度为30.6,95%可信区间为12.3~76.1[4]。由于对干燥综合征易合并淋巴瘤的认识较为充分,本研究中2例患者患有干燥综合征多年,故结合CT改变,提出了淋巴瘤的诊断。但1例幽门螺杆菌感染和1例类风湿关节炎患者,虽然CT征象比较典型,但因对这方面认识不足而误诊。

本组中13例患者平均年龄为53岁,其中7例无明显症状,与文献报道相符[5-6]。MALT淋巴瘤进展缓慢,临床上属于惰性淋巴瘤,对于单发病变或局限于单个肺叶的病变,如果肺功能正常可行手术完全切除;对于不适宜手术的患者,经放疗或化疗,可获长期无瘤生存,即使结外多部位受累,也不一定预后不良[7]。

图5 免疫组织化学检查示肿瘤细胞CD20阳性 (CD20染色,×300)Fig 5 High-power photomicrograph presenting positive immunohistochemical staining(brown color)for CD20(CD20 stain,×300)

肺MALT淋巴瘤的CT表现多种多样,可为单发病变,但以多发病变较为常见,也没有某一叶的倾向性[8]。文献报道MALT淋巴瘤最常见的影像表现为实变影,其次为肺肿块和肺结节样改变,病变多伴有支气管充气征,其他征象包括磨玻璃影、肺间质病变和支气管扩张改变[8-11]。本研究中8例表现为实变,5例表现为结节或肿块影,病变均伴发支气管充气征,其他伴随征象为支气管扩张4例,磨玻璃影5例,肺间质病变5例 (均表现为小叶间隔增厚,其中2例支气管血管束增粗伴微结节)。其病理基础可能为肿瘤组织沿着支气管血管束和小叶间隔浸润,导致支气管血管束增粗,并出现磨玻璃影,随着病变浸润生长、破坏肺泡壁、充填肺泡腔,最终形成肿块。病变内残留未被破坏的气道壁则形成支气管充气征[9]。

纵隔及肺门淋巴结肿大、胸腔积液是肺MALT淋巴瘤的少见征象[5,12]。本研究中1例伴有纵隔淋巴结肿大,且经病理证实没有肿瘤浸润,考虑为淋巴结反应性增生,2例伴有胸腔积液。

本研究中有1例男性干燥综合征患者表现为双肺多发结节伴肿块,合并肺内多发含气囊、小叶间隔增厚,且部分结节伴钙化,病理证实为肺黏膜相关性淋巴瘤,伴发肺血管周及间质淀粉样变物质沉积 (轻链型)。合并淀粉样变性的干燥综合征患者并非罕见,已经逐渐被人们认识[13-14],但伴淀粉样变性的干燥综合征患者并发肺MALT淋巴瘤较为罕见,国外只有少数个案报道[15],其表现为双肺多发结节影,伴肺大泡和钙化灶,本例患者的影像表现与文献报道一致,其病理机制不明,可能是由于淋巴瘤组织浸润或淀粉样物质沉积在气道壁,引起管腔狭窄,支气管活瓣性阻塞,导致空气潴留,使肺泡越来越大,最终形成肺大泡[15]。由于该例较为少见,诊断经验不足,导致误诊。

肺MALT淋巴瘤应与肺部炎症、细支气管肺泡癌、转移瘤、机化性肺炎等鉴别,均可表现为结节、实变影。细菌性肺炎经抗炎治疗后病灶会有一定吸收,临床多有发热等症状。肺结核好发于上叶尖后段及下叶背段,可有长毛刺、钙化及空洞,周围常见卫星灶,结核菌素试验阳性。转移瘤表现为双肺多发结节且支气管充气征少见,并有原发性恶性肿瘤的病史。细支气管肺泡癌进展较快,但是鉴别诊断困难,仍依赖病理结合免疫组织化学检查。

综上所述,肺MALT淋巴瘤临床上无明显症状或疾病进展缓慢,影像表现为肺部实变、结节或肿块影伴支气管充气征,淋巴结肿大少见。鉴于该病临床表现缺乏特征性及影像学表现的多样性,对患有自身免疫性疾病的患者,如有上述征象,应考虑到肺MALT淋巴瘤的可能,并尽早行穿刺活检,其最终诊断依赖病理并结合免疫组织化学检查。

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