河北省儿童医院早产儿呼吸衰竭回顾性流行病学研究

郭艳梅 刘翠青

新生儿呼吸衰竭(neonatal respiratory failure，NRF)是新生儿重症监护室(neonatal intensive careunit，NICU)最常见的危重症，NRF患儿以早产儿为主，其救治及预后可直接反映围产服务水平以及NICU的效能。本文将我院新生儿科收治的NRF早产儿临床诊治调查整理报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2008年1月1日至2009年12月31日，所有收入河北省儿童医院NICU诊断呼吸衰竭，需要接受经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)或气管插管机械通气(Mechanical ventilation，MV)或使用过肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)的早产儿，共381例。

1．2 方法

1．2．1 资料收集:对收入NICU并发呼吸衰竭的早产儿病例进行个案回顾性资料搜集，资料收集采用填写调查表的形式，内容包括患儿的人口学特征(年龄、性别、胎龄、出生体重、日龄等)、孕母情况(母亲年龄、分娩方式、病史等)、出生时情况、新生儿急性生理学评分围产期补充Ⅱ(Score for neonatal acute physiology perinatal extensionⅡ，SNAPPE-Ⅱ)、原发疾病诊断、呼吸治疗情况(包括PS的使用、辅助通气的使用、nCPAP、常频通气(conventional mechanical ventilation，CMV)、高频通气(high frequency oscillatory，HFOV)的选择、转归和疾病负担等。

1．2．2 PS:采用意大利凯西制药公司生产的猪肺磷脂注射液(固尔苏)与北京双鹤现代医药技术有限责任公司生产的注射用牛肺表面活性剂(珂立苏)。

1．3 统计学分析 应用SPSS 13．0统计软件，采用单因素Logistic回归模型进行病死高危因素分析，对P＜0．1、有临床意义的纳入多因素回归条件Logistic进行多因素回归分析。

2 结果

2．1 NRF早产儿的基本特征 在连续12个月间，NRF在收入我院NICU的早产儿中发生率为61．1%(381/624);占同时期NICU收治NRF患儿的60．9%(381/626)，男/女患儿性别比为1．9∶1，平均胎龄为(33 ±2)周，平均出生体重为(1 918 ±391)g，其中极低出生体重儿(very low birth weight infant，VLBWI)18．1%(69例)，超低出生体重儿(extremely low birth weight infant，ELBWI)2．1%(8 例);3．4%(13 例)的患儿合并先天性畸形，其中先天性心脏病7例，213体综合征1例，胃肠道畸形3例，腭裂1例，尿道下裂1例;NRF早产儿入院平均日龄为(1．5±2．3)d，患儿母亲在分娩时的平均年龄为(27±4)岁，妊高征、双胎/多胎、胎盘早剥、宫内窘迫是早产的主要因素，剖宫产率为37．8%;患儿母亲孕期常见病为妊娠高血压、胎盘早剥、胎膜早破。在胎龄小于34周的242例患儿中，母亲孕期使用激素的情况为:未使用的74．5%(173例)，未完全使用的5．0%(12例)，完全使用的2．9%(7例)，另有48例激素使用情况不详。

2．2 NRF早产儿的原发病构成及呼吸治疗情况 新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)(40．4%)，肺炎/败血症(22．8%)，呼吸暂停(19．9%)，早产儿脑病(encephalopathy of prematurity，EP)(14．4%)是NRF早产儿的主要原发疾病。EP患儿中脑室周围白质软化(periventricular leukolamacia，PVL)占61．8%，脑室周围-脑室内出血(periventricular-intraventricular hemorrhage，PV-IVH)占 32．7%，脑积水占 5．5%。呼吸治疗方面，28．6%(109例)的NRF患儿在产房或NICU接受了PS治疗，平均胎龄为(32．8±1．8)周，平均接受治疗时间为生后(14±8．5)h，平均首剂治疗剂量为固尔苏100 mg/kg，珂立苏70 mg/kg;RDS早产儿中66．0%(101/153)接受了PS治疗，存活率为81．2%，未接受 PS治疗的 RDS早产儿存活率为50%;机械通气中仅使用nCPAP或插管MV的患儿分别为209例和45例，同时应用了nCPAP与插管MV的患儿有126例，nCPAP、CMV及 HFOV的使用率分别为 87．9%(335例)、37．5%(143例)和9．7%(37例)，7例患儿联合应用了3种通气模式。存活者中平均机械通气时间为93 h。

2．3 NRF早产儿病死率及病死高危因素 NRF早产儿总的院内病死率为19．9%(76/381)，其中4例(5．3%)为治疗无效死亡，72例(94．7%)因病情危重，合并先天畸形或经济原因放弃治疗后死亡;VLBWI的病死率为33．3%(23/69)，ELBWI的病死率为75．0%(6/8);放弃治疗的72例患儿平均胎龄为(32．0±2．1)周，平均出生体重为(1 637±397)g。本次调查中发现与早产儿NRF死亡率发生有关的危险因素包括:低胎龄、低出生体重、合并先天性畸形和高SNAPPE-Ⅱ评分。见表1、2。

表1 不同胎龄NRF早产儿病死与放弃情况 例(%)

表2 不同出生体重NRF早产儿病死与放弃情况

2．4 住院天数与医疗费用 381例NRF早产儿平均住院总天数为(13．1 ±5．4)d，住院总费用为(31 994 ±41 355)元，其中治愈与好转出院的305例患儿中，平均住院总天数为(15±4)d，住院总费用为(38 527±51 650)元。

3 讨论

新生儿呼吸衰竭是影响新生儿死亡率的重要因素，是新生儿时期的一个重要临床问题。国内外研究均显示，NRF患儿以早产儿为主，病死率高，治疗难度大［1－5］，早产儿呼吸衰竭的救治情况体现了一地区NICU的救治水平。河北省作为中等经济发展水平的地区，早产儿呼吸衰竭的救治水平正在不断提高。

本次调查显示，在连续12个月间，NRF在我院NICU的发生率为38．9%，其中早产儿所占比例为60．9%。VLBWI、ELBWI占所有NRF早产儿的20．2%。RDS、肺炎/败血症、呼吸暂停及EP是NRF早产儿的主要原发疾病，在EP患儿中，PVL所占比例最大，其次为PV-IVH、脑积水等。妊高征、双胎/多胎、胎盘早剥、宫内窘迫是早产的主要因素;在胎龄小于34周的患儿中，大多数母亲(74．5%)孕期未使用激素，这些数据提示了本地区围产期保健工作仍需提高。

PS缺乏是导致新生儿急性呼吸系统疾病及新生儿死亡的重要因素，在早产儿中RDS最为常见。预防性或挽救性的使用PS均可显著降低RDS早产儿的病死率及急性呼吸系统疾病的发生率［6－8］。本次调查显示，PS在NRF早产儿的使用比例为28．6%，平均首次剂量为固尔苏 100 mg/kg，珂立苏70 mg/kg，RDS早产儿中接受PS治疗者达66．0%，其病死率(18．8%)远低于未接收PS治疗者(50．0%)，有力证明了表面活性物质治疗在RDS早产儿的救治中的重要作用。但与欧洲关于RDS患儿的管理常规［7］或者美国NICHD新生儿协作网2003至2007年的数据［8］相比，我院NRF早产儿的PS应用比例与首剂治疗剂量都较低。不同地区、不同性别的患儿应用PS的比例也不同，这与其价格昂贵、且属于完全自费药品，及不同地区经济收入的差别和传统观念关系密切。

机械通气是抢救新生儿的主要治疗手段，早产儿呼吸中枢发育不全，易发生呼吸暂停，尤其是RDS早产儿多存在肺泡和肺间质水肿、肺泡萎陷和过度充气病变分布不均等病理特点，不适当的机械通气手段如长时间依靠高浓度氧疗或者高通气压力维持血氧饱和度，不仅易造成呼吸机相关性肺损伤(Ventilator-induced lungs injury)、继发性感染及支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的发生，也对血液动力学特别是脑灌流产生不利影响，使EP、早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、听力损伤等发生率增加，甚至会造成脑瘫及智力发育障碍，严重影响其远期预后［9－12］。nCPAP可有效阻止肺泡萎陷，改善通气功能和氧合，减少能量消耗，防止或延缓呼吸肌疲劳，增加呼吸运动的驱动力，增强神经对呼吸中枢的反馈，减少呼吸暂停的发生［13］，而对早产儿RDS治疗的肺通气研究显示，应用HFOV的患儿能够更加温和地实现肺复张［14］，因此nCPAP、HFOV的使用越来越受到关注。本次研究显示，早期使用nCPAP可降低插管MV的使用，拔管后过渡到nCPAP，可以有效地防止呼吸暂停，减少二次上机发生率，应用PS后尽早拔管并给予nCPAP辅助通气，可减少呼吸系统并发症，提高撤机成功率。

本次研究显示，NRF早产儿病死的独立风险因素包括低胎龄、低出生体重、合并先天性畸形和高SNAPPE-Ⅱ评分，放弃治疗的患儿平均胎龄及出生体重低于整体水平，放弃治疗的主要原因包括经济原因、先天性畸形、出现严重并发症及对后遗症的担心。NRF早产儿总的病死率为19．9%，其中院内病死率占5．3%，放弃治疗比例为94．7%，VLBWI与ELBWI的病死率分别为33．3%和75．0%，远高于发达国家水平［15］，在对此类患儿实施救治时应进行更加细致的个体化综合评估。

本次调查数据显示我院NRF患儿平均住院时间为12 d，平均住院费用为23 730元，而NRF早产儿平均住院时间为13 d，平均住院费用为31 994元，相比较NRF早产儿的疾病负担更加沉重，几乎相当于同时期我省城镇人均收入的3倍。我省作为中等经济发展水平地区，各地经济发展不均衡，偏远乡村围产期保健意识欠缺、县级以下卫生机构对NRF早产儿的抢救水平较低，危重患儿转运设备配置有限，这些因素限制了对早产儿的救治。相信随着围产期保健工作的不断改善，政府对医疗卫生事业投入的增加，新农合政策的进一步完善，本地区NRF早产儿的存活率将会逐渐提高。

1 中华医学会儿科学分会新生儿学组．中国城市早产儿流行病学初步调查报告．中国当代儿科杂志，2005，7:25-28．

2 Angus DC，Linde-Zwirble WT，Clermont G，et al．Epidemiology of neonatal respiratory failure in the United States:projections from California and New York．Am J Respir Crit Care Med，2001，164:1154-1160．

3 Dargaville PA，Copnell B，the Australian and New Zealand Neonatal Network．The epidemiology of meconium aspiration syndrome:incidence，risk factors，therapies，and outcomes．Pediatrics，2006，117:1712-1721．

4 Qian L，Liu C，Zhuang W，Guo Y，et al．and Chinese Collaborative Study Group for Neonatal Respiratory Diseases:Neonatal respiratory failure:a 12-month clinical epidemiologic study from 2004 to 2005 in China．Pediatrics，2008，121:e1115-e1124．

5 李文静，刘翠青，马莉．河北省儿童医院新生儿呼吸衰竭的前瞻性临床流行病学调查．中国当代儿科杂志，2008，10:307-310

6 Stevens TP，Harrington EW，Blennow M，et al．Early surfactant administration with brief ventilation vs．selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome．Cochrane Database Syst Rev，2007，17:CD003063．

7 Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，et al．European consensus guigelines on the mana gement of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2010updatl．Neonatology，2010，97:402-417．

8 李志芳．足月新生儿继发性呼吸窘迫综合征诊治体会．河北医药，2011，33:2009-2010．

9 Castillo A，Sola A，Baquero H，et al．Pulse oxygen saturation levels and arterial oxygen tension values in newborns receiving oxygen therapy in the neonatal intensive care unit:is 85%to 93%an acceptable range?Pediatrics，2008，121:882-889．

10 Hagen EW，sadek-Badawi M，Albanese A，et al．A comparison of wisconsin neonatal intensive care units with national data on outcomes and practices．WMJ，2008，107:320-326．

11 杨一民，李蕙，陈四文，等．肺保护性通气策略在新生儿急性呼吸衰竭机械通气治疗中的临床应用．中国全科医学，2010，13:3029-3031．

12 韦蓉．急性呼吸窘迫综合征患儿的肺保护性策略研究进展．中国基层医药，2010，17:1710-1711．

13 Roberts CL，Badgery-Parker T，Algert CS，et al．Trends in use of neonatal CPAP:a population-based study．BMC Pediatr，2011，11:89．

14 Miedema M，de Jongh FH，Frerichs I，et al．Changes in lung volume and ventilation during lung recruitment in high-frequency ventilated preterm infants with respiratory distress syndrome．Pediatrics 2011，159:199-205．

15 Sankaran K，Chien LY，Walker R，et al．Variations in mortality rates among Canadian neonatal intensive care units．CMAJ，2002，166:173-178．

14 Corchia C，Orzalesi M．Geographic variations in outcome of very low birth weight infants in Italy．Acta Paediatri，2007，96:35-38．

15 Fanaroff AA，Stoll BJ，Wright LL，et al．Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants．Am J Obstet Gyneco 2007，196:147．