先天性肥厚性幽门狭窄围手术期治疗策略

刘振勇,戴家瑗

(江苏省扬州市第一人民医院儿外科,江苏扬州,225001)

先天性幽门肥厚性狭窄(CHPS)是婴儿最常见的呕吐原因之一,常导致婴儿营养不良和生长发育迟缓,若不及时处理可致死[1]。主要治疗方法是幽门环肌切开术。作者回顾性分析本院近6年来住院病例围术期治疗策略,发现早手术、早期喂养有助于改善临床疗效。

1 临床资料

本组CHPS婴儿共38例,根据临床症状、体征、腹部B超、上消化道造影等确诊。按入院至手术时间分早手术组(48 h内手术)和晚手术组(48 h手术);按术后首次喂养时间分为早期喂养组(24 h内喂养)和晚期喂养组(>24 h喂养)。分组比较各组临床治疗效果,术后呕吐发生情况、PN维持时间、达到全量喂养时间、体质量增长情况等。

本组38例中男30例,女8例,均经手术治疗并痊愈出院。入院时平均出生时间(43±15)d;平均体质量(3524±624)g;肠外营养(PN)平均时间(7.0±4.3)d;术后持续呕吐延迟全量喂养时间1例,无切口裂开、切口疝、肠梗阻等,亦无再次手术病例。

早手术组与晚手术组治疗效果比较见表1。

表1 不同手术时期治疗效果

早喂养组和晚喂养组的临床效果比较见表2。

表2 普通手术早喂养组和晚喂养组的临床效果

2 讨 论

先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿常见的消化道疾病,居先天畸形的第3位,依地理和种族不同,其发病率也不相同,具有明显的地区发病差异[2]。其病理改变是幽门管壁各层组织均肥厚增大,以环肌为主,使幽门管变狭长,最终导致胃输出口梗阻。其临床表现为生后2～4周起出现渐进性喷射性呕吐,不含胆汁,吐后有饥饿感,查体可见营养不良和脱水貌,可伴有黄疸,右上腹可触及橄榄样肿块,有时可见胃部异常蠕动波。腹部B超能够真实地反映幽门环肌的厚度、幽门管的长度及直径,且无创伤性,临床上将其作为诊断及疗效评估的重要手段[3]。

传统Ramsted开腹手术采用右肋下切口或改良为环脐皱褶小切口[4],易于暴露幽门并予以切开,其有效性及安全性经受了时间的考验;近年来由腹腔镜技术逐渐成熟,多数学者认为,腹腔镜实施手术安全性高,并发症少,创伤小[5]。2者术式在患儿治愈率、死亡率、恢复正常喂养时间、呕吐率、并发症发生率等无显著差异[6]。也有学者认为腔镜手术无显著优势,腔镜治疗会造成手术和麻醉时间延长、住院费用增加,甚至会造成术后并发症发生率稍高,主要表现为幽门环肌切开不全及幽门和十二指肠损伤[7]。这可能与术者手术熟练程度有关。⑤对于客观条件限制无法很好掌握腹腔镜技术的外科医生,开腹Ramsted术仍然是治疗的金标准。

PN营养治疗的意义:患者发病时间越长,呕吐情况越严重,患者营养状况也越差,并可造成电解质紊乱,消化吸收能力下降。通常最直接监测方法是测量患儿体质量。本研究患儿均出现不同程度的营养不良,因此诊断和手术时间越早,预后越好。围手术期PN不仅能满足患儿机体代谢和生长发育的营养需求,更好地耐受手术,保证术后正氮平衡,而且能改善患者达全量喂养过程的营养需要。

早期喂养时间的选择:CHPS患儿的术后早期喂养优越性基本得到认同,尽管早期喂养增加了术后呕吐的发生率,但却能显著减少住院天数及相关费用,更快达到全量喂养[8],且不影响术后增重,不增加并发症及死亡发生率、再入院率。过早喂养会加重呕吐,这可能和全麻术后并发症、胃内积气和幽门水肿有关。

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