腹腔镜与开腹左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的临床疗效对照

胡长松

(江苏省盐城市滨海县中医院普外科,江苏盐城,224500)

肝内胆管结石是指肝管分叉处以上的胆道结石,临床较为常见,可导致肝内胆管扩张或管腔相对狭窄,造成胆道机械性梗阻,从而诱发胆道感染和肝脏损伤等。该病病情复杂,病程长,易反复,如不能得到有效治疗长期发展可能危及患者生命[1]。其手术治疗效果最为确切[2],但手术难度大,种类多,术后残石率高,这些一直是困扰临床医生的主要难题。左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的疗效已经受到了广泛认可,近年来,随着腹腔镜技术的不断发展,腹腔镜左肝外叶切除术已经开始应用于临床。本院应用该手术治疗肝内胆管结石,以验证其疗效,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月—2011年3月本院接受左肝外叶切除术治疗的肝内胆管结石71例患者。入组标准为:①经辅助检查证实左肝肝内胆管结石,合并胆总管结石的患者术前已经十二指肠镜取出;②无肝门部胆管狭窄;③无开腹手术史;④无手术禁忌。71例患者中男39例,女32例,年龄 21～72岁,平均(54.45±3.77)岁;Charcot三联征21例,间断腹痛伴寒战高热23例,上腹胀痛不适伴有恶心呕吐及食欲不振19例,无明显症状患者8例;Child分级为A级55例,B级16例。按照手术途径不同分为2组,腹腔镜组41例,开腹组30例,2组患者性别、年龄、临床表现以及肝功能方面无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组:所有患者入手术室后,进行气管插管全麻,常规取仰卧位,头略高,脐下缘行一长约10 mm小切口建立气腹,控制气腹压力12～14 mmHg,置入30°腹腔镜,另在剑突下以及左侧锁骨中线肋下分别作切口置入12 mm的套管针,于右侧锁骨中线肋下置入5 mm的套管针。超声刀切断肝圆韧带及左三角韧带,解剖分离出拟切除的左肝外叶段动静脉,以可吸收夹夹闭,离断胆管,仔细分离处肝左静脉及其分支,夹闭。于肝圆韧带左侧超声刀离断肝脏组织,分离夹闭断面中较粗的血管,纵向切开胆总管,以胆道镜探查胆管取净结石,肝断面连续或间断缝合,经T管注水检查缝合严密后以纤维蛋白原凝胶喷涂于肝脏创面,以标本袋取出切除标本,酌情切除胆囊,于肝脏断面和肝门处分别放置引流管,查无活动性出血后逐层关腹,术毕。

1.2.2 开腹组:开腹组患者入手术室后气管插管全麻,取仰卧位,经右侧肋下斜切口或腹直肌右侧2 cm常规直切口,开腹切除胆囊,胆总管切开探查取石,切除左肝外叶,放置胆总管“T”管引流,腹腔引流管引流。

1.3 观察指标

比较2组患者手术情况(手术完成情况、手术时间、术中出血量、切口总长度)、手术恢复情况(首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间、医药费用)、术后并发症及随访情况。

2 结 果

2.1 手术情况

腹腔镜组41例患者中,接受左肝外叶切除+胆囊切除+胆总管切开探查取石31例,其中共行Ⅰ期缝合胆总管10例,T管引流21例;接受左肝外叶+胆囊切除7例;接受左肝外叶切除+胆总管切开取石2例;单纯左肝外叶切除1例。开腹组30例患者中,接受左肝外叶切除+胆囊切除+胆总管切开探查取石23例,其中共行Ⅰ期缝合胆总管7例,T管引流16例;接受左肝外叶+胆囊切除5例;接受左肝外叶切除+胆总管切开取石1例;单纯左肝外叶切除1例。2组患者手术均获成功,腹腔镜组无中转开腹患者。2组患者在手术时间及术中出血量方面无显著差异(P>0.05),腹腔镜组患者的切口总长度显著小于开腹组(P<0.01)。见表1。

表1 2组手术情况比较()

表1 2组手术情况比较()

与开腹组比较,＊＊P<0.01。

组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 切口总长度/cm腹腔镜组 41 147.53±35.72 183.62±40.52 4.72±1.07＊＊开腹组 30 133.61±31.58 182.93±41.34 12.39±2.51

2.2 术后恢复情况

2组患者医药费用方面无显著差异,但腹腔镜组患者的首次排气时间、首次下床活动时间以及住院时间(以上时间均为手术后时间)均显著短于开腹组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组术后恢复情况比较()

表2 2组术后恢复情况比较()

与开腹组比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

组别 n 首次排气时间/d 首次下床活动时间/d 住院时间/d 医药费用/万元腹腔镜组 41 45.73±10.09＊＊ 65.52±18.57＊ 7.04±1.13＊＊ 1.82±0.35开腹组 30 54.35±11.28 76.19±21.03 11.89±2.74 1.74±0.31

2.3 术后并发症及随访情况

2组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),且经对症处理后均好转,未导致严重后果,无死亡患者,见表3。2组均有部分患者术后转氨酶发生一过性不同程度增高,后未经处理自行恢复正常。

表3 术后并发症[n(%)]

2.4 随访情况

腹腔镜组患者有23例带“T”型引流管出院,其中20例患者术后4～5周拔除,有3例患者复查发现有结石残余,经胆道镜取出残余结石后拔除;开腹组患者有17例带“T”型引流管出院,其中15例患者术后4～5周拔除,有2例患者复查发现有结石残余,经胆道镜取出残余结石后拔除。所有患者均接受6～12个月随访,平均(8.29±1.23)个月,随访期间2组均未发现复发或死亡患者,随访结果令人满意。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的飞速发展,肝胆方面的手术已有相当一部分可以通过腹腔镜完成,并且取得了令人满意的疗效,微创手术是现今外科学发展的必然趋势[3],与传统手术相比优势明显,对于需要手术治疗的肝内胆管结石患者,既往的开腹手术切口大,腹腔脏器暴露时间长,术后愈合伤口不美观使得患者承受着较大的痛苦和负担,无疑腹腔镜手术更符合患者的要求,更容易为患者所接受,故而腹腔镜左肝外叶切除术值得研究。

既往研究[4-7]显示,腹腔镜左肝外叶切除术与开腹手术相比具有相似的疗效和预后,本研究结果显示腹腔镜组手术均获成功,腹腔镜组患者的手术时间、术中出血量以及医药费用均略高于开腹手术组,但差异无统计学意义。而腹腔镜组患者的切口总长度显著短于开腹手术组,术后恢复情况显著优于开腹手术组,且2组患者具有相似的术后并发症发生率,2组患者均无患者死亡。因此,该2种手术方式安全性及疗效相似,但腹腔镜组患者创伤更小,术后恢复更快,与类似研究相似。

如何确保手术的安全性及疗效是腹腔镜左肝外叶切除术研究的焦点,本研究总结经验如下:①严格把握适应症,完善术前检查,做好术前评估,选择适合接受腹腔镜手术的患者是确保手术安全,降低中转开腹率的关键;②术中注意左肝外叶动脉、门静脉分支和肝左静脉及其分支的解剖、游离和切断,是减少手术损伤和术中出血的关键;③术者应该具有丰富的经验和娴熟的技术以及细致的操作;④离断肝脏组织时,选择超声刀切割和止血效果确切,同时术中胆道镜取石可以有效清除结石,避免结石残余。

腹腔镜左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石疗效确切,与开腹手术相比术后恢复更快,患者痛苦小,切口美观等明显优势,更为符合微创观念,且有研究认为[8],腹腔镜左肝外叶切除术对于患者机体的应激反应影响更小,也从另一个方面证明了腹腔镜手术的微创效果,然后如何扩大腹腔镜左肝外叶切除术的适应症,提高安全性和疗效,降低医疗费用,缩短手术时间,为更多的需要手术治疗的肝内胆管结石患者提供微创手术机会,仍需不懈努力。

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