实行理论－实践同步式教学 增强学生精神科护理实习中的自我意识

杨冰香，王爱玲，罗 丹，邹智杰

实行理论－实践同步式教学 增强学生精神科护理实习中的自我意识

杨冰香，王爱玲，罗 丹，邹智杰

武汉大学HOPE护理学院自2003年实施本科护理教学改革以来，精神科护理学被整合入“对有心理状态改变服务对象的护理”单元，纳入为大学三年级学生提供的《护理计划与实施》课程［1］中。实行理论－实践同步式教学，每周理论课程结束后即进行2 d的相应临床实习。为增强学生在精神科护理实习过程中的自我意识，我院充分发挥理论－实践同步式教学的优势，课堂采取互动的开放式、引导式、以案例为基础的概念式教学；实践教学则基于理论课程的概念采取相应的实习活动，鼓励学生不断探索、发掘、监测和记录实习过程中的自我意识并主动寻求解决方法。这一方法取得了较好的效果。现介绍如下。

1 理论课堂概念式教学设计，增强学生在精神科护理中的自我意识

自我意识是不断获取对自己及他人认知的过程，这种认知包括情感、信念及态度。对自己的情感、思维及价值观有清醒的认识，是护理过程中，尤其是精神心理护理过程中最为关键的部分［2］。因而，自我意识是理论课程概念式教学设计的核心概念之一，从目标、原则、临床链接及教学活动4方面进行设计，具体设计见表1。

2 与理论同步进行临床实践教学，促进学生自我意识的提高

在整个实习过程中，学生按照自我意识监测指南从以下4方面对实习过程中遇到的问题及解决办法进行监测并记录。指导者通过观察、询问及学生笔录督导存在的问题并指导解决。

2.1 如何正确理解、实践同理心 在理论课程开始前，学生描述对精神分裂症病人的感受，大多是“令人恐惧、行为失控、有暴力行为”等。通过对影片的赏析，他们能认识到精神分裂症病人同样是有尊严和价值的个体。在学生进入新型毒品病房实习前，指导教师鼓励学生表达对于物质滥用者的看法，大多数学生在描述时都使用“有暴力倾向、犯罪前科、易激惹、不值得信任、不值得照顾、自作自受”等语句。教师鼓励学生在实习中去判断这些描述是否切合实际，鼓励学生主动探索。对于某些症状，如幻听，通过模拟教学及临床实践相结合，大大提升了学生的同理心。有些学生表示，“在没有体验模拟的幻听之前，根本无法体会到存在幻听的病人经历了如此巨大的痛苦，我很庆幸在听取1 h录音后可以选择关闭，他们却不能”“在体验时自身甚至无法做出一些本能性的反应，而我们在临床上对他们进行干预时，却要求他们集中注意力来听我们讲解，现在想来，这对他们来说是非常艰难的”。在实习过程中，教师鼓励学生在护理精神分裂症、物质滥用、自杀及饮食失调等可能与自身价值观或信念发生冲突的病人时，监测自身与照顾对象间价值观与信念的冲突，记录内心感受，适时与指导教师交流。同时在实习初期，指导教师加强观察和指导，给予更多鼓励、支持而非评判。实习结束后，大部分学生能够认识到同理心并非一个抽象的概念，有着丰富而具体的内涵。内心充满排斥，口头表示理解并非同理心的表现，病人可以感受到照顾者内心的想法，最终会影响信任性的治疗关系的建立［3］。实习结束后，学生们能够对照顾对象进行客观评价，当价值观或信念发生冲突时，仍能接受差异，愿意付出并照顾病人。

2.2 识别自我意识对沟通过程的影响 在进入临床实习前，学生对信念、态度及价值观如何影响沟通过程缺乏正确的认识。通过理论课堂《心理医生》片断赏析及案例的情节展示，学生开始认识到，当病人处于绝望、悲伤之中时，安慰不一定能起到良好的效果。实习过程中鼓励学生邀请指导老师或有丰富经验的其他医护人员观察并分析自身在处理特殊情境时的能力；观察、分析及比较同学、指导者及其他人员处理特殊情境时的表现；通过实践加深了对理论的认识，当面对无助、绝望、沮丧或处于困境中的病人或家属时，能够按照以下程序进行自我分析：①在以往的生活经历中，我是否经历过类似绝望情境，它们是如何影响我的；②我是否正在因为某个困境而丧失信心？③当我经历困境时，谁在一旁鼓励我？④我是如何应对困境的？⑤当我倾听并观察病人面临困境的反应时，是否会触动自己的内心并表露出来？⑥是否对病人的经历做出了基于我自身过程的设想？⑦当我照料病人时，我是否会超出护患关系的界限？⑧我是否有能力直面病人的绝望，并可以帮助其缓解？⑨我的带教老师或者值得信任的同学是否在观察我支持病人面对困境的能力。在小儿科病房实习的一位学生在谈及自己的感受时提到，“刚开始实习的时候，在同那些对前途悲观失望的病人交流时，我总是很快地表示自己能够理解他们的感受，并引用一些例子作为榜样鼓励他们。通过一段时间的实习，我总是反问自己，如果角色互换，我希望能获得什么。于是，我发现坐在他们的身旁倾听他们的感受反而更能获得他们的信任并且给他们以力量”。

表1 概念式教学设计

2.3 如何疏导照顾过程中产生的负性情绪，保持愉悦 有很多学生提到，当他们在照顾抑郁症的病人时，会不自觉地产生抑郁或紧张不安的情绪；指导者也观察到，他们在选择提供照顾的病人时会无意识的避免与这一类病人接触以期从上述情绪中逃离出来。因此，指导者会密切关注学生的反应并鼓励学生监测自我情感，记录负性情绪并向指导者倾诉，以促进治疗性信任关系的建立。对于抑郁症病人通常表现出的消极、悲观、绝望及无能感，护生通常会倾向于提供一些方法来解决这些问题。然而，很多病人会找出理由来证明他们所提供的方法并不起作用。比如“我已经尝试过了”“不会起作用的”“我没有时间来做这些”“你不会明白的”等等。在病人拒绝接受这些建议时，护生会感觉到无能并开始质疑自身的专业技能。指导者会鼓励护生运用治疗性沟通技巧鼓励病人自己寻找解决办法。学生们会逐渐发现，病人更愿意按照自己的计划或方法行事而非被动接受他人给予的建议。他们还会发现，病人自己寻找解决方法并实施可以增强其能力及自我价值感。而这与理论课程及查阅文献得出的结论一致，增强了他们对于实习的自信与热情。部分学生在照顾老年痴呆症病人的过程中发现，照顾这一类病人令人沮丧并且耗费热情。健康教育作为护士的角色之一，当教育对象是老年痴呆症病人时，非常具有挑战性，因为他们无法记住护士做出的解释和指导，因而需要持续不断的反复强调同一件事情，这很容易让学生不耐烦甚至产生放弃的念头［4］。由于无法从病人处得到积极的回应或反馈。照顾这一类无法好转或无出院希望的病人时，学生们看着自己的护理对象逐步发展至最终丧失沟通及自我照顾的基本技能，对其心理是一个很大的冲击。因此，不断地鼓励他们应对由此带来的抑郁甚至悲伤是非常关键的。一位在临床实习期间主要照顾一位阿尔茨海默病病人的学生，在实习进行到第二周的时候，突然无法自抑的哭泣，在后面的几周中，指导者在其提供照顾的过程中，教导如何发掘所提供照顾的积极意义，如病人的整洁与体面、偶尔露出的微笑都可以看成是对工作的奖赏，这位学生最终度过了危机。

2.4 如何做出正确的决策 临床实习过程中存在着许多需要做出决策的情境，需不断鼓励学生邀请指导者或学生观察自身在特定情境下的反应，以改进应对方式；通过总结学生的表现，可以归纳为以下6个方面。①在处理危机过程中如何保护自身安全。如当遇到暴力攻击时，防御性姿势会激化病人的暴力行为，监测自身表现，避免做出防御性姿势；对于病人表现出的愤怒情绪表现出害怕可以减轻病人的愤怒并避免升级［5］。②在药物使用过程中审视自己对于精神疾病药物使用的情感和信念。一些学生可能会对一些精神障碍疾病的药物治疗持怀疑态度，认为病人如果付出足够的努力也可以不使用药物达到控制症状，维持正常生活的目的。应指导他们在同病人接触的过程中意识到，精神障碍同某些躯体疾病一样，需要终生的药物治疗以维持健康。如果没有恰当的药物治疗，某些特定的精神障碍如精神分裂症或双向情感障碍可能无法生存以应对现实世界。因此，必须向病人及家属解释持续的药物治疗及随访是必需的，如同某些躯体疾病一样。③理论和方法。在病人及家属印证或寻求关于一些在报纸或网络上看到的治疗理论和方法报道时，可以帮助区分哪些是可行的哪些仅仅只是实验性的。这需要鼓励学生对治疗理论和方法有前瞻性的了解。④某些病人及家庭除了了解一些具体的信息以应对疾病和由此造成的对生活的影响外，有些人可能会希望对疾病的性质有更进一步的了解，如“为什么我会得这种病？”，学生们需要简单但深刻的关于疾病的性质及如何管理方面的解释。⑤不断学习如何告诉病人足够多的关于疾病管理方面的信息。这种充分的沟通交流能更好地提高护理效果。⑥时常审视自己对于心理社会学理论发展进程的了解，并认识到存在着多种可行的治疗方法。不同的病人治疗方法存在差异，并不存在对所有病人都一定有效的普适性治疗方法。很多时候照顾对象并不同意护士的观点，这个时候护士需要意识到病人的这些信念并不一定会对治疗过程产生不良影响。精神科护理关注的重点从基于传统理念的以症状及药物管理为中心拓展到更多地以照顾对象为中心，这包含更多的改善生命质量及疾病康复的相关内涵。因此，护士应努力拓展知识、技能及综合能力以协助病人做出努力。就当前而言，这可能是一个非常巨大的挑战，因而提高对自我意识的认识并对照顾对象的情感、信念和需求加以持续不断的评估是非常重要的。

［1］ Marcia Petrini，李斯俭.“护理计划与实施”课程改革实践与研究［M］.武汉：武汉大学出版社，2006：28.

［2］ Videbeck SL.Psychiatric mental health nursing［M］.3rd ed.Philadelphia：Lippincott，2004：13.

［3］ Clant S，Jenkinson T，Randle J，et al.Communication skills：Some problems in nursing education and practice［J］.Journal of Clinical Nursing，2002，11（1）：12-21.

［4］ Mittlelaman MS，Roth DL，Coon DW，et al.Sustained benefit of supportive intervention for depressive symptoms in caregivers of patients with Alzheimer’s disease［J］.American Journal of Psychiatry，2009，161（5）：850-856.

［5］ Johnson ME.Violence on inpatient psychiatric units：States of the Science［J］.Journal of the American Psychiatric Nurses Association，2004，10（3）：113-121.

Implementing theory－practice simultaneous teaching to enhance self-awareness of students in nursing practice in psychiatric department

Yang Bingxiang，Wang Ailing，Luo Dan，et al（HOPE Nursing College of Wuhan University，Hubei 430071 China）

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.10.040

1009-6493（2012）4A-0940-03

R642.0

C

杨冰香，硕士研究生，单位：430071，武汉大学HOPE护理学院；王爱玲、罗丹、邹智杰单位：430071，武汉大学HOPE护理学院。

2011-07-21）

（本文编辑 孙玉梅）