血培养及药敏试验后抗菌药选择合理性分析

姜云霞，金柔男，王 彬，马炜棋，战 旗(第二军医大学东方肝胆外科医院药材科，上海 200438)

姜云霞(1980-)，女，药师.

战 旗．E-mail:zhanqi79@126.com.

血培养及药敏试验后抗菌药选择合理性分析

姜云霞，金柔男，王 彬，马炜棋，战 旗
(第二军医大学东方肝胆外科医院药材科，上海 200438)

目的分析我院住院患者血培养中分离出的病原菌分布及耐药情况，以期指导合理应用抗菌药。方法回顾性分析2009年10月至2010年10月230例住院患者血培养结果。结果共检出病原菌63株。革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌检出率分别为 80.9%、17.51%、1.59%。主要病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌，其检出率分别为20.63%、12.7%、9.52%、9.52%。粪肠球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌的检出率分为9.52%、1.59%、1.59%，未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌。大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶检出率分别为6.34%、1.59%。革兰阴性菌对碳青霉烯类、阿米卡星、哌啦西林/他唑巴坦敏感性均在84%以上。结论治疗严重的革兰阳性菌引起的血液感染可首选万古霉素等糖肽类抗菌药、治疗革兰阴性菌引起的血液感染可首选阿米卡星、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方及碳青霉烯类抗菌药。

血培养；药敏试验；抗菌药物；选择

血液感染引起败血症和脓毒血症的病死率逐年增高，严重影响患者预后。有报道其致死率约为19.6%～21.2%，其感染率呈逐年上升趋势[1]。血液细菌培养和药敏是诊断的主要依据和治疗指导。

我院患者多为肝胆系统疾病，其中大部分患者需要接受抗病毒治疗或外科手术治疗。由于免疫调节剂的应用、黏膜损伤以及各种导管植入治疗等多种原因可导致免疫力降低，较易诱发感染。随着临床新型耐药菌的不断出现，抗菌药选择成为目前抗菌药合理应用的重点。

临床上在经验用药的基础之上，为进一步提高药效、更合理使用抗菌药物，往往求助于细菌体外药物敏感试验。药敏试验后抗菌药物的合理选择，不单纯是依据报告上“敏感、耐药或中介”的字眼，而是要结合临床治疗效果、抗菌药物的作用特点、细菌的耐药机制等因素作出综合性判断。

为了解我院临床上在药敏试验报告后抗菌药物再选择的情况，笔者调查了我院2009年10月至2010年10月进行血培养住院患者的病历，重点分析其在药敏试验后抗菌药物的应用，指出其不合理性，以期为临床合理使用抗菌药物做出有益尝试。

1 资料与方法

1.1资料来源 查找我院2009年10月到2010年10月共230份病例，选取54份阳性病例，阳性率为23.5%。并综合分析其药敏试验后抗菌药的调整合理性。

1.2调查方法及内容 采用回顾性调查，收集患者住院病历病案，采集内容包括：患者性别，年龄，药物过敏情况，住院号，临床诊断，手术名称，病原学检测时间及标本，药敏试验敏感情况，药敏试验前后抗菌药调整情况，并综合分析药敏试验后医师抗菌药物的选择应用。辅助检查包括患者体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、谷丙转氨酶(ALT)、肌酐(Cr)等。

2 结果

2.1病原菌分离情况 54份阳性病例中共检出63株细菌，革兰阴性菌51株(占80.95%)，其中产ESBLs菌5株(占7.9%)。革兰阳性菌11株(占17.46%)，其中产耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌1株(占1.59%)。具体见表1。

表1 63株血培养细菌的构成比

2.2主要病原菌的药敏结果 对主要分离菌革兰阴性菌中的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌及阳性菌中的粪肠球菌，对其药敏结果进行分析。具体见表2、3。

表2 分离的4种革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率(%)

注：“-” 表示未报道该菌的药敏结果。

2.3血培养后抗菌药调整用药情况 在54份病例中，有34份在得出药敏试验结果后对抗菌药进行了调整，调整情况见表4。

3 讨论

3.1由表1可知革兰阴性菌的分离数略大于革兰阳性菌的分离数。与卫生部全国细菌耐药监测网(Ministry of Health National AntimicrobialResistance Investigation Net，Mohnarin) 2008年公布的耐药菌监测数据吻合[2]。

3.2由表2可知，按照血培养统计的结果显示：大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦的敏感率为100%，阴沟肠杆菌对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星的敏感率为100%，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南敏感率为100%，铜绿假单胞菌对环丙沙星、庆大霉素、阿米卡星敏感率为100%。近年来产ESBLs的阴性菌的分离率显著升高，产ESBLs的阴性菌对大多数抗菌药物的耐药性明显高于非ESBLs的阴性菌。由于产ESBLs菌和非产ESBLs菌引起感染的治疗不同，临床医师应根据药敏结果选择治疗药物，以减轻抗菌药的选择性压力[3]。其对多种抗菌药天然耐药外，也易引起诱导耐药。临床上血液感染的革兰阴性菌中部分对抗菌药的耐药性依然很高。据报道铜绿假单胞菌成为革兰阴性菌血液感染的常见病原菌，推荐联合用药，以发挥药物的协同作用和减少耐药菌株的产生[4]。粪肠球菌对左氧氟沙星、替考拉宁、万古霉素、氨苄西林、青霉素的敏感性是100%，抗菌药选择面比较宽泛。

3.3通过表4可以看出，有34例病例在得出药敏试验结果后调整了药物治疗方案。未做调整的20例患者中，主要是临床上治疗有效故未进行抗菌药物调整。此外，还有医师认为细菌的培养结果与患者临床表现不符，故未予采纳调整。

表4 34例患者药敏试验前后抗菌用药情况

本次调查中，除2份病例外，临床医生都可以按药敏结果正确调整给药方案。此2份病例中1份为75岁男性患者，临床诊断为肝门部胆管癌。住院期间患者出现高热39 ℃，查WBC为19.28×109/L，肌酐为204 μmol/L，诊断为败血症。医生给予经验用药亚胺培南西司他丁并送检血培养。2 d后患者体温37.9 ℃，WBC为12.00×109/L，肌酐为325 μmol/L。4 d后血培养结果提示为铜绿假单胞菌，对亚胺培南西司他丁耐药，敏感药物包括多粘菌素、阿米卡星、环丙沙星、妥布霉素。由于患者已有肾功能受损表现，推荐应用环丙沙星。但医生没有适当作出调整。

另一份病例为69岁女性患者，临床诊断为左肝内胆管乳头状腺癌、左肝内积脓、梗阻性黄疸、慢性胆囊炎。术后预防性应用头孢地秦，术后第3天患者出现高热39.2 ℃，送检血培养结果为产ESBLs大肠埃希菌。根据药敏结果及患者所患疾病推荐选用碳青酶烯类，但医生没有调整抗菌药的给药方案。

本次调查中在抗菌药的选择上主要发现以下2个问题：①在病原菌对某些窄谱抗菌药敏感的情况下却选择了更高级别的广谱抗菌药。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物用于病原菌不明的感染，通常确实能奏效，但某些地区用得太多已造成某些细菌对碳青霉素烯类的耐药率显著增高。而第3、4代头孢菌素、氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类具有类似抗菌谱，常可作为选用药[5]；②当病原菌为多个细菌时，往往用药只针对了一种细菌，在抗菌药的选择上考虑不够全面。

肿瘤患者易并发血液感染，且相关病原菌及其耐药性在不同地区有所变迁，临床经验用药应根据实际情况合理选择抗菌药，从而减少耐药菌株的出现，提高血液感染的治愈率，改善患者预后。

[1] Ribas RM，Freitas C，Gontijo Filho PP．Nosocomial bloodstream infections：organisms，risk factors and resistant phenotypes in the Brazilian University Hospital[J]．Braz J Infect Dis，2007，11(3)：351．[2] 2008年Mohnarin细菌耐药监测报告[M].天津：天津科学技术出版社，2010：5，120.

[3] 王 炜，许淑珍．2004～2007年医院血培养病原菌的种类及耐药性变迁[J]. 陕西医学杂志，2011，40(2)：188.

[4] 崔颖鹏，唐 蕾，唐 冰，等．血培养分离病原菌的菌群分布及耐药性变迁[J].中华医院感染学杂志，2008，18(2)：292.

[5] 张永信．根据抗菌药的特性选择最佳抗菌方案[J].上海医药，2010，31(3)：107.

Analysisonrationalityofantibioticschoiceafterbloodcultureanddrugsensitivitytests

JIANG Yun-xia, JIN Rou-nan, WANG Bin, MA Wei-qi, ZHAN Qi
(Department of Pharmacy, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200438,China)

ObjectiveTo analysis the distribution and drug resistance of pathogens isolated from blood cultures in hospitalized patients in order to guide the rational application of antibiotics agents.Methods230 cases of blood culture results in hospitalized patients during 2009 October to 2010 October were retrospectively analyzed.Results63 strains of pathogenic bacteria were checked out. The detection rate gram-negative bacteria, gram-positive bacteria was 80.9%, 17.51%, 1.59% respectively. Main pathogenic bacteria wereEscherichiacoli,Klebsiellaspp,Enterobacter,Pseudomonasaeruginosa, with detection rate of 20.63%, 12.7%, 9.52%, 9.52% respectively. The detection rate ofE.faecalis,Staphylococcusepidermidis, andE.faeciumwere 9.52%, 1.59%, 1.59%. Detection rate ofEscherichiacoliandKlebsiellasppinduced ESBL was 6.34% and 1.59%. The susceptibility of gram-negative bacteria to carbapenem, amikacin, piperacillin/tazobatam were above 84%.ConclusionGlycopeptide antibiotics such as vancomycin were the first choice to cure serious blood infection caused by gram-positive bacterial. Amikacin, β-lactam/β-actamase inhibitors compound, carbapenem were the first choice to cure serious blood infection caused by gram-negative bacterial.

blood culture；drug sensitivity test；antibiotics；choice

R978.1

A

1006-0111(2012)02-0128-04

10.3969/j.issn.1006-0111.2012.02.014

2011-06-12

[修回日期]2011-12-01