临床路径在宫颈上皮内瘤变治疗中的应用

郭 红 陈廷飞 苏 莉

江苏省扬中市人民医院妇产科，江苏扬中 212200

临床路径在宫颈上皮内瘤变治疗中的应用

郭 红 陈廷飞 苏 莉

江苏省扬中市人民医院妇产科，江苏扬中 212200

目的 探讨临床路径在宫颈上皮内瘤变患者治疗中的应用意义。 方法 选择2010年4月～2011年9月在笔者所在医院住院的宫颈CIN Ⅱ～Ⅲ级患者120例，随机分为实验组和对照组各60例。实验组按临床路径进行治疗，对照组按传统方法进行治疗。两组患者在手术方法、病理结果、住院时间、住院费用和健康知识掌握度等方面的差异进行比较。结果 实验组患者手术方法、住院时间、住院费用和健康知识掌握度与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后病理结果差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 实施临床路径治疗，可规范宫颈上皮内瘤变患者的治疗，减少过度治疗、缩短患者住院时间、降低住院费用、提高健康知识的掌握程度，有利于提高医疗质量。

宫颈上皮内瘤变；宫颈环形电切除术；临床路径治疗

临床路径（clinical pathway）是一种工作形式。它是由医生、护士及其他人员针对某一病种制定最适当的、有效的、时间性的照顾计划，以减少浪费、促进康复，使服务对象获得最佳服务。针对目前宫颈病变诊治过程中存在的过度治疗现象，笔者所在科室对60例宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级住院患者试行临床路径治疗，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年4月～2011年9月在扬中市“两癌”普查中经“三阶梯”程序检查，且宫颈活检病理诊断为宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级的患者120例，年龄范围30～52岁。所有患者均排除子宫肌瘤、附件肿瘤、心脏病、糖尿病、高血压等合并症。将120例患者随机分成两个治疗组，各治疗组均由3名医生组成（主任医师、主治医师、住院医师各1名）。治疗组患者平均年龄（42.0±5.1）岁，对照组平均年龄（42.6±4.3）岁。治疗组宫颈上皮内瘤变Ⅱ级4例，Ⅱ～Ⅲ级56例，对照组Ⅱ级5例，Ⅱ～Ⅲ级55例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根据《妇产科学》[1]、《子宫颈疾病诊疗常规与禁忌》[2]、《临床诊疗指南——妇产科分册》[3]制定《宫颈上皮内瘤变临床路径》及《宫颈上皮内瘤变临床路径表单》，实验组患者实施临床路径管理，对照组患者实施常规治疗。实验组主要内容如下：（1）入院日：询问病史，完成病历书写，上级医生查房与术前评估、初步确定手术方式与日期。完成各项检查、入院宣教、介绍病房环境、设施和设备，入院护理评估。（2）入院第2日上午：上级医生查房，由主治医师以上职称的医生与患者及家属进行沟通：主要内容包括患者病情、宫颈上皮内瘤变相关知识、目前国内外治疗规范及手术基本操作、手术时、术后注意事项，在患者及家属充分知情和理解的基础上签署手术知情同意书；下午：行宫颈环形电切除术。（3）术后第1日观察阴道流血情况，如术中阴道填纱布者取出阴道纱布。术后心理、生活护理。（4）术后第2日出院根据病理报告情况决定是否行全子宫切除术。

1.3 评价指标

用医院设计的患者满意度调查表及对宫颈上皮内瘤变疾病掌握程度调查表，对两组患者进行调查，同时对两组患者的治疗方法、病理结果、住院天数和费用进行比较。

满意度：每个等级给予相应分值，非常满意5分，比较满意4分，基本满意3分，不满意2分，很不满意1分，各单项指标满意率计算为每项指标选择非常，比较满意的人数与全部人数的比值，综合满意度为4项综合满意度指标分值的合计。

满意度=满意人数（非常满意+比较满意+基本满意）/总人数×100%。

1.4 统计学处理

应用SS13.0软件建立数据文件集，并进行统计分析。平均住院日、住院费用、疾病认知程度的比较采用t检验，满意度用x2检验，检验水准应用α=0.05。

2 结果

观察组按临床路径60例全部实施LEEP手术，对照组41例实施LEEP手术，19例实施了全子宫切除术。

2.1 平均住院天数和住院费用比较

两组住院天数、住院费用比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组住院天数、住院费用比较（± s）

表1 两组住院天数、住院费用比较（± s）

组别 例数 平均住院天数（d） 平均住院费用（元）观察组 60 4.00±1.02 1 716.89±583.48对照组 60 6.68±2.29 3 027.29±1 226.33 t 7.86 7.54 P＜0.01 ＜0.01

2.2 两组患者疾病知识认知程度比较

患者对疾病知识的知晓程度（知道10分、部分知道8分、不知道6分），每个项目只能选择一个答案。两组患者疾病知识认知程度比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 两组患者满意度比较

两组患者满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 3。

表2 两组患者疾病知识认知程度

表3 两组患者满意度比较

2.4 两组术后病理结果比较

两组各1例术后病理为外圈CINⅡ～Ⅲ级，行全子宫切除术，观察组3例、对照组4例术后病理结果较术前轻，为CINⅠ～Ⅱ级。两组其他病例术后病理结果与术前相符，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用[4]。相对于指南来说，其内容更简洁易读，适用于多学科、多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程注重治疗过程中各专科间的协同性，注重时间性。医护人员必须沿着临床路径的内容和图示进行，使疾病的诊治更规范化和标准化，在实施临床路径的同时，强调医护人员与患者及其家属之间的沟通，以提高患者对疾病基本知识的掌握度，同时也提高了患者对治疗工作的满意度。满意度调查是评价治疗效果的一部分，对满意度进行研究是提高患者监督权力的和以患者为中心原则的体现，能够反映治疗质量的好坏。

子宫颈上皮内瘤变是子宫颈癌的癌前病变，合理干预子宫颈上皮内瘤变是防治子宫颈癌的主要措施之一，但由于本病有恶性倾向，患者本人出于对疾病的未知与恐惧，以及患者家属有一次性治愈的“急于求成 ”的想法，使得在治疗过程中出现“过度治疗”，带来了许多并发症，在用药和手术范围上超越了现有的循证医学所提供的肯定有利于预后的证据。在临床路径未实施前，传统的路径即是每位医生的个人路径，不同地区、不同医院，不同治疗组或不同医师个人针对某一疾病可能采用不同的治疗方案。子宫颈上皮内瘤变患者的治疗由于存在以上原因，再加上部分医生勾通不到位，造成治疗极不规范。根据2006年9月，146名代表29个国家组织和专业学会专家制定的2006版子宫颈上皮内瘤变或原位腺癌的处理共识指南中指出：不可将全子宫切除术作为宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级的首要的或者初始的治疗手段[5]。对大多数宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级的治疗LEEP可作首选[6]。本研究观察组通过临床路径的实施，规范了医护人员的诊治，加强了医患勾通，使患者对宫颈上皮内瘤变这种疾病理论上有了充分的了解，提高了对疾病知识的掌握度和治疗的依从性，观察组60例患者全部实施了LEEP治疗，而对照组有19例患者实施了全子宫切除术，且两组术后病理对比差异无统计学意义，说明对照组存在过度治疗。由于过度治疗，对照组患者的住院天数、住院费用上明显高于观察组。另外临床路径的实施，有效的勾通，增加了医患之间的信任度，同时提高了患者的满意度。进一步说明临床路径的实施对宫颈上皮内瘤变的合理干预起了明显促进作用。

[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007：261-263.

[2] 卞美璐，陈庆云.子宫颈疾病诊疗常规与禁忌[M].北京：人民军医出版社，2008：212-221.

[3] 中华医学会.临床诊疗指南（妇产科分册）[M].北京：人民卫生出版社，2009：70-71.

[4] 钟秋莲，李艳，陈霞.临床路径在子宫切除术患者中的应用研究[J].中国实用护理杂志，2010，26（5）：30-33.

[5] 李志刚.子宫颈上皮内瘤变或原位腺癌的处理[J].循证医学，2008，8（5）：306-309.

[6] 冯翠平，卞美璐，欧华，等.高度宫颈上皮内病变的筛查与处理[J].中日友好医院学报，2005（6）：328-330.

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2095-0616（2012）11-112-02

2012-03-12）