PCT在ICU多重耐药菌MDR的定植与感染鉴别中的应用

顾忠民 吴荣华

1.福州市第二医院ICU，福建福州 350007；2.福州市第二医院检验科，福建福州 350007

PCT在ICU多重耐药菌MDR的定植与感染鉴别中的应用

顾忠民1吴荣华2

1.福州市第二医院ICU，福建福州 350007；2.福州市第二医院检验科，福建福州 350007

目的探讨PCT在重症加强治疗病房多重耐药菌的定植与感染鉴别中的优势。方法选取64例在ICU痰培养为多重耐药菌的患者，采用支气管镜保护性毛刷，C反应蛋白和降钙素原进行定植与感染的鉴别；以支气管镜保护性毛刷鉴别的结果为准确指标，对痰培养、C反应蛋白和降钙素原对多重耐药菌的定植与感染鉴别的准确度上做一比较。结果支气管镜保护性毛刷鉴定出MDR患者定植23例，感染41例；以支气管镜保护性毛刷（取的标本培养出多重耐药菌）结果作为准确指标计算出痰培养鉴定准确41例，准确率64.06%，C反应蛋白鉴定准确38例，准确率为59.38%，降钙素原鉴定准确52例，准确率为81.25%。结论降钙素原在ICU多重耐药菌MDR的定植与感染鉴别中准确、方便、操作性强。

降钙素原；C反应蛋白；多重耐药菌；鉴别

多重耐药菌（multiple resistant bacteria，MDR）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的MDR包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分支杆菌等。在大多数情况下，这类条件致病菌在合适的部位定植而不引起感染，当机体因各种因素造成的抵抗力下降、菌群失调或天然屏障结构破坏时可引起感染发生。

由于定植菌的致病性是相对的，临床上无法通过患者的临床表现经验诊断至属或种，实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是定植菌[1]。因此，判断肺部感染的病原学是定植还是感染成为目前医院感染治疗中的难点问题之一。本研究将支气管镜保护性毛刷作为鉴别多重耐药菌为定植或感染结果为准确指标，对痰培养、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）对多重耐药菌的定植与感染鉴别的准确度上做一比较，探讨PCT在重症加强治疗病房（ICU）多重耐药菌的定植与感染鉴别中的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据2011年卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》为依据，选取2010年7月～2011年10月入住福建省福州市第二医院重症加强治疗病房（ICU）痰培养为多重耐药菌MDR患者若干，记录患者性别、年龄、基础疾病。并按以下排除标准确定最终入选患者：拒绝在知情同意书上签字、不合作或不能完成者；获得性免疫缺陷病毒（HIV）感染者；妊娠或哺乳期。经筛选后入选患者64例，男43例，女21例，年龄23～86岁，平均（60. 8±14.8）岁。

1.2 鉴别方法

1.2.1 支气管镜保护性毛刷实验测定 利用2%利多卡因喷雾对患者鼻腔、咽喉部做局部麻醉，经鼻、口腔插入FOB至支气管腔内，于直视下在炎症和脓性分泌物最多的部位采样，同时作心电监护监测心电图和血氧饱和度。气管插管及切开者直接经人工气道处进境获取标本。保护性毛刷经FOB引入PSB至病灶引流支气管遇到阻力，后退2 cm，随后毛刷伸出内套管约3 cm在病灶部位反复刷取3次后毛刷退回内套管内，退出PSB将毛刷伸出内套管，分泌物入无菌瓶中，并立即送检。

1.2.2 痰培养 清洁口腔后，患者自行咳痰或在严格无菌操作下，人工吸痰，立即送检。依照2008年美国临床实验室标准委员会（CLSI）标准判定结果。

1.2.3 C反应蛋白（CRP）的测定 抽取患者血清，采用免疫透射比浊法，仪器为奥林巴斯5400型全自动生化分析仪及其配套试剂，以CRP≥10 mg/L 为阳性。

1.2.4 降钙素原（PCT）的测定 取静脉血3 mL，30 min内离心，留取血清，采用化学发光免疫夹心法全定量检测血清PCT水平，仪器为MAGLUMI 2000 plus全自动化学发光免疫分析仪。PCT≥0.5 ng/m L 为阳性。

2 结果

2.1 痰培养阳性患者的判定结果

痰培养阳性的患者中，C反应蛋白判定多重耐药菌为感染（阳性）远高于支气管保护性毛刷和降钙素原。见表1。

表1 痰培养阳性患者的判定结果

2.2 判定MDR定植与感染的准确率

以支气管镜保护性毛刷作为鉴别多重耐药菌为定植或感染结果为准确指标（金标准），痰培养确定多重耐药菌定植与感染的准确率为64.06%，C反应蛋白测定为59.38%，降钙素原为81.25%。降钙素原对多重耐药菌的定植和感染的判断方法较痰培养和C反应蛋白判断更为准确。见表2。

3 讨论

重症加强治疗病房是医院感染的高发科室，其中又以肺部感染最为常见，导致患者死亡率增加及治疗成本上升。随着医疗技术的发展，器官移植、有创检查及治疗手段的不断推广，以及广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂在临床治疗中的广泛应用，下呼吸道感染病原菌的种类不断发生变迁，由多重耐药菌引起的感染不断增多，成为下呼吸道感染的主要病原菌之一[2-3]。

表2 痰培养、CRP和PCT对多重耐药菌的定植与感染判定结果

以往临床区分病原体定植还是感染大多依赖于经验判断，但准确性较低。如果将定植误诊为感染，则会导致过度使用广谱抗菌药物，延长住院时间，增加院内耐药菌株。如果将感染误诊为定植，会导致错误实施有创操作增加感染扩散概率以及抗菌药物使用不恰当，疗程不充分，甚至病情加重。传统的支气管镜保护性毛刷，痰培养等方法操作繁琐，检测时间长；而采用C反应蛋白和降钙素原能弥补这一缺陷。

C反应蛋白是肝脏细胞在IL-6 的作用下分泌产生的一种非特异性急性时相蛋白， 在应激情况下血清CRP水平增高，在任何组织损伤和感染的急性期均可升高。因此决定了CRP具有较差的特异性。正常人血清中CRP含量甚微，一般＜10 mg/L。当机体遭受感染时，CRP会反应性增高，但炎症过程发生12 h后，CRP才得以检出，因此，血清CRP对细菌感染诊断不能在疾病发生后快速准确发挥诊断作用，从而限制了CRP对诊断细菌感染特别是重症细菌感染的价值。

降钙素原是由116个氨基酸组成的分子量约为13 KD的蛋白质，为降钙素（calcitonin）的前体，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高[4-5]。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高，局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症亦不会导致其显著升高。PCT可作为诊断和监测细菌炎性疾病感染的一个指标，来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染和炎症。在非细菌性疾病中，相对于临床的严重程度，PCT浓度是低的。在疾病的进一步发展中PCT浓度的升高可能是细菌重复感染或脓毒症。因此，降钙素原定量检测在鉴别细菌和病毒感染中具有重要的诊断价值，可在感染性疾病中的诊断提供实验依据。

本实验通过比较痰培养、C反应蛋白和降钙素原3种方法对多重耐药菌MDR的定植和感染的判断显示，降钙素原能较准确的判定多重耐药菌MDR的是定植还是感染，可为临床上通过测定降钙素原水平判定多重耐药菌MDR是定植或感染提供依据。

[1]朱迎钢，瞿介明.医院感染治疗中的一个难以决策的问题：定植还是感染？[J].中国呼吸与危重监护杂志，2011，10（5）：421.

[2]唐平.多重耐药菌医院感染的预防及控制[J].广西医学，2010，32（10）：1275-1277.

[3]付艳霞，刘玉坤，冯月梅，等.脑卒中患者多重耐药菌感染调查与干预措施[J].中国医学创新，2011，8（33）：99-100.

[4]魏欣.降钙素原-细菌感染全身反应的新指标[J].国外医学：麻醉学与复苏分册，2002，23（2）：82-83.

[5]Schuetz P，Albrich W C，Mueller B.Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions：past，present and future[J].BMC Med，2011，9（1）：107.

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2095-0616（2012）11-90-02

2012-03-21）