注射用红花黄色素冻干粉针治疗冠心病稳定型心绞痛心血瘀阻证的多中心随机对照临床研究

朱晓峰， 张荣华， 王廷春， 韩 莉， 王攀攀， 马仁强

（1.暨南大学附属第一医院中医科，广东 广州 510630；2.广州博济新药临床研究中心，广东 广州 510630；3.天津中医药大学中西医结合博士后流动站，天津 300193）

注射用红花黄色素冻干粉针是提取中药红花中的活血化瘀有效成分红花黄色素制成的中药新药。相比其它红花制剂，红花黄色素原料为冻干粉，有效成分红花黄色素A含有量大于80%，性质稳定，质量更为可控，稳定性高，易于保存。前期药理研究表明该制剂具有扩张冠状动脉，改善心肌血液供应；降低血压，扩张血管，改善器官供血；抗凝血，抑制血栓形成，对中枢神经系统有较强而持久的镇痛、镇静作用；对免疫系统功能具有抑制作用；降脂；抗炎等多种药理学功效。

临床研究Ⅰ期试验结果表明，注射用红花黄色素冻干粉针以临床推荐的剂量使用是安全的。为进一步评价其治疗冠心病心绞痛属心血瘀阻证的临床疗效，观察其毒副作用和不良反应，对其安全性作出评价。依据《药品注册管理办法》、《药物临床试验质量管理规范》、《中药新药临床研究指导原则》以及注射用红花黄色素的功能主治、药效学、毒理学等进行了Ⅱ期临床试验，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》制定:包括劳累性心绞痛诊断、分类、分级诊断标准(Ⅰ-Ⅳ级)。

1.1.2 中医证候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)制定。

1.1.2.1 心血瘀阻证的主症表现为胸闷或胸痛；次症表现为心悸不宁，气短；舌脉表现为舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。主症必备，兼见次症至少一项，结合舌脉即可诊断。

1.1.2.2 症状分级量化标准 根据胸痛(程度、发作次数、持续时间、硝酸甘油服用量)、胸闷、心悸、气短逐级评分，轻度记为2～8分，中度记为9～16分，重度记为17～24分。舌、脉象具体描述，不记分。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合西医稳定型劳累性心绞痛诊断标准；②符合中医证候心血瘀阻证诊断标准；③心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性；④年龄18～70岁；⑤知情，愿意签署知情同意书者。

1.2.2 排除标准 ①不稳定型心绞痛及以往有过心脏介入治疗、溶栓治疗者；②经检查证实为冠心病急性心肌梗死以及其他心脏疾病、重度神经官能症、更年期症候群、颈椎病所致胸痛者；③合并重度高血压、重度心肺功能不全、严重心律失常、肝肾功能障碍及患有造血系统疾病者；④精神病患者；⑤妊娠或准备妊娠、哺乳期妇女；⑥过敏体质或对多种药物过敏者。

1.3 受试者退出试验的条件及步骤

1.3.1 研究者决定的退出 ①试验过程中，出现不稳定型心绞痛或冠心病心梗发作者，立即终止，让该受试者退出试验，接受其它已知的有效治疗；②受试者发生了某些合并症、并发症和特殊生理变化，不适宜继续接受试验者；③使用了禁止合用的其它治疗或药物等，影响有效性和安全性判定者；④发生不良事件及严重不良事件，不宜继续接受试验的受试者；⑤不按时复诊或失访，依从性差的受试者。

1.3.2 受试者自行退出 ①自觉疗效不佳；②不良反应；③有事不能继续接受临床研究；④失访。

1.3.3 退出试验后数据处理 无论何种原因，对退出试验的病例，保留其病例记录表，并以其最后一次的检测结果结转为最终结果，对其疗效和不良反应进行全数据分析。

1.4 试验设计

1.4.1 试验设计方法 采用多中心、随机、单盲、阳性药平行对照设计。对照药选用已上市药品红花注射液，其成分以及功能主治与注射用红花黄色素相似，在临床已经应用多年，符合对照药有效、可比的原则。根据《药品注册管理办法》(试行)的规定，并考虑不超过10%的脱落病例，本临床试验病例数设计为110对，试验组和对照组各110例。采用SAS统计软件proc plan过程语句，给定种子数，分别产生220例受试者所接受处理(试验药和对照药1∶1的比例)的随机分别安排到广东省第二中医院、广州中医药大学第一附属医院、广州市中医医院、内蒙古自治区中蒙医医院、河北省中医院。其中，广东省第二中医院病例数为60例，余毎中心病例数为40例，列出流水号为001～220号所对应的治疗分配，每一试验中心分配相互衔接的连续编号药物。

1.4.2 盲法实施 根据GCP有关试验用药品的管理规定，对试验药品进行统一包装与标签，并标明为临床试验专用，要有专人核对，各研究单位设立专门地点由研究医师以外的专人保管。研究医师应严格按随机原则入组受试者，开具处方交护士到药物保管处领取药物。不能由患者直接领药，也不能由研究医师取药。安排受试者分别接受治疗，使其处于盲态。

1.5 试验用药及治疗方法

1.5.1 试验用药 试验药:注射用红花黄色素，250 mg/瓶，由深圳市韦泓药业有限公司生产提供，批号20060101。对照药:红花注射液，5 mL/瓶，由神威药业有限公司生产，国药准字Z14021814，批号20050901。急救药:硝酸甘油片，0.5 mg/片，100片/瓶，由北京益民药业有限公司生产，国药准字H11021022。

1.5.2 用药方法 试验组:注射用红花黄色素250 mg，加入生理盐水100 mL内，静脉点滴，每分钟20～30滴，一日一次，连续14 d。对照组:红花注射液5 mL×3瓶，加入5%葡萄糖注射液250 mL内，静脉点滴，每分钟40～60滴，一日一次，连续14 d；急救药:硝酸甘油片，心绞痛发作时用0.25～0.5 mg，舌下含化。

1.5.3 疗程 洗脱期:用药前7 d必须保持规律生活，未用药者不加用任何抗心绞痛药物，正在用药的停用治疗冠心病心绞痛的药物，统一发给硝酸甘油片以备在心绞痛发作时含化。治疗期:用药14 d。

1.5.4 合并用药 可以合并用药:硝酸甘油片(由申办者统一提供同一规格和批号的药品)。原有合并疾病必须应用其他药物者，在病例报告表中记录治疗情况以及服用的药物、用法用量即可。

1.5.5 禁止用药 除发给的硝酸甘油片以外的硝酸酯类药及钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、活血化瘀中药等。

1.6 观察指标

1.6.1 安全性观察指标 ① 一般项目:呼吸、血压、心率、心律等。每次随访观察记录1次；②实验室检查:血、尿常规、大便潜血治疗前后各检查记录1次，肝(谷丙转氨酶)、肾功能(尿素氮、肌酐)。治疗前、后各检查记录1次。

1.6.2 疗效性观测

1.6.2.1 主要指标 ①心绞痛症状:疼痛程度、每日发作次数、持续时间、硝酸甘油片含服用量；②中医证候改善情况；③硝酸甘油停减情况(减量、停药)；④心电图(或运动试验)。上述指标于治疗前、中(不含运动试验)、后各记录1次。

1.6.2.2 次要指标 ①心率、血压检测；②血脂:包括胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白。第1项于治疗前、中、后各记录1次；第2项于治疗前后各检测记录1次。

1.6.2.3 疗效判定标准

总疗效判定标准 显效:心绞痛等主要症状消失或达到显效标准，心电图恢复至正常心电图或达到大致正常(即正常范围心电图)。有效:心绞痛等主要症状减轻或达到有效标准，心电图改善达到有效标准。无效:心绞痛等主要症状无改善，心电图基本与治疗前相同。加重:心绞痛等主要症状与心电图较试验前加重。

中医证候疗效判定标准 积分减少(%)=(疗前积分－疗后积分)/疗前积分×100%。显效:临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效:临床症状、体征均有好转，证候积分减少30% ～70%。无效:临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。加重:临床症状、体征均有加重，证候积分减少＜0。

硝酸甘油停减疗效 停药:治疗后完全不用含服硝酸甘油。减量:治疗后较治疗前每天硝酸甘油用量减少50%以上。不变:治疗后较治疗前每天硝酸甘油用量减少不足50%或用量增多。注:心绞痛发作时含服硝酸甘油以缓解症状。

心电图疗效判定标准 显效:心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”。有效:S-T段的降低，以治疗后回升0.05 mV以上，但未达到正常标准，在主要导联倒置T波改变变浅(达25%以上者)；或T波由平坦变直立，房室或室内传导阻滞改善者。无效:心电图基本与治疗前相同。加重:S-T段较治疗前降低0.05 mV以上，在主要导联倒置T波加深(达25%以上)，或直立T波变平坦，平坦T波变倒置，以及出现异位心律，房室传导阻滞或室内传导阻滞。

心绞痛症状积分判定标准 参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》制定，根据疼痛程度轻、中、重度的改善分别评分。

1.6.3 不良事件与安全性观察 试验期间如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归以及与药物因果关系判断，并随访。安全性评价按1～4级观察。

1.7 统计分析

采用SAS8.2统计软件进行统计分析。所有的统计检验均采用α=0.05的双侧检验，P值小于或等于0.05被认为差别有统计意义。计量资料比较时，数据服从正态分布时采用t检验，否则采用秩和(Wilcoxon)检验，多中心分析时，采用方差分析；计数资料采用χ2检验、Fisher精确检验，多中心分析时采用卡方(CMH)检验；等级资料采用秩和检验(Wilcoxon)或卡方(CMH)检验。用药后的疗效指标，进行全分析集(FAS)分析和符合方案数集(PPS)分析。

2 结果

2.1 一般情况比较 共入组冠心病心绞痛(心血瘀阻证)病例220例。其中试验组入组110例，脱落7例，剔除3例；对照组入组110例，脱落4例，剔除2例。两组完成试验情况、人口学特征(性别、年龄、体质量、身高)、生命体征(心率、呼吸、血压)统计学分析差异无显著性意义(P＞0.05)。试验组与对照组的病程、病情积分、病情程度、过敏史、家族史、合并疾病、试验前用药以及心绞痛分级、疼痛性质、疼痛程度、日均发作次数、持续时间、诱发因素和心电图检查结果，血常规及生化检查，尿常规及大便潜血检查结果、合并用药情况等方面均具有可比性(P＞0.05)。

2.2 中医证候积分分析 FAS分析和PPS分析的结果均表明，治疗后，试验组与对照组的中医证候积分均比治疗前降低，经符号秩和(Signed Rank)检验，差异均有统计学意义(P＜0.01)。两组治疗前、中、后的中医证候积分，经秩和检验，组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。结果见表1。

表1 中医证候积分历时性分析 ()Tab.1 The diachronic changes of heart-blood stagnation syndrome points()

表1 中医证候积分历时性分析 ()Tab.1 The diachronic changes of heart-blood stagnation syndrome points()

注:和第0天比较，*P＜0.01；和对照组比较，△P＞0.05。

数据集 组别 例数 第0天 第8天 第15天全分析集符合方案集试验组10710.50±3.39 7.61±3.064.64±3.07＊△对照组10810.06±2.88 7.23±2.893.94±2.88*试验组10010.56±3.37 7.59±2.964.41±2.84＊△对照组10410.04±2.91 7.22±2.873.80±2.77*

2.3 中医证候疗效分析 经校正中心效应的卡方(CMH)检验，试验组与对照组的中医证候疗效，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组的有效率差异均无统计学意义(P＞0.05)。结果见表2。

2.4 疾病总疗效分析 FAS分析和PPS分析结果均表明，经校正中心效应的卡方(CMH)检验，试验组与对照组的心绞痛疗效，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组的有效率差异均无统计学意义(P＞0.05)。结果见表3。

2.5 心绞痛症状积分分析 FAS分析和PPS分析的结果均表明，治疗后，试验组与对照组的心绞痛症状积分积分均比治疗前降低，经符号秩和(Signed Rank)检验，差异均有统计学意义(P＜0.01)。两组治疗前、中、后的心绞痛症状积分，经秩和检验，组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。结果见表4。

表2 中医证候疗效分析［例(%)］Tab.2 The analysis of total effective rate on TCM syndrome［n(%)］

表3 疾病总疗效分析［例(%)］Tab.3 The analysis of total effective rate on angina pectoris［n(%)］

表4 心绞痛症状积分历时性分析 ()Tab.4 The diachronic changes ofsymptoms of angina()

表4 心绞痛症状积分历时性分析 ()Tab.4 The diachronic changes ofsymptoms of angina()

注:和第0天比较，*P＜0.01；和对照组比较，△P＞0.05。

数据集 组别 例数 第0天 第8天 第15天全分析集符合方案集试验组 107 9.48±2.87 6.71±2.883.64±2.88＊△对照组 108 9.56±2.92 6.82±2.923.92±2.62*试验组 100 9.52±2.92 6.92±2.863.86±2.92＊△对照组 104 9.62±2.98 6.88±2.823.88±2.65*

2.6 心电图疗效分析 FAS分析和PPS分析结果均表明，经校正中心效应的卡方(CMH)检验，试验组与对照组的心电图疗效，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组的有效率差异均无统计学意义(P＞0.05)。结果见表5。

2.7 硝酸甘油停减疗效分析 根据临床试验提供的数据，使用硝酸甘油的病例数，试验组与对照组分别为40例和33例。经校正中心效应的卡方(CMH)检验，两组的硝酸甘油停减疗效，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组的硝酸甘油停减率，差异无统计学意义(P＞0.05)。结果见表6。

表6 硝酸甘油停减疗效分析［例(%)］Tab.6 The effective rate of reduction or stop of nitroglycerin［n(%)］

2.8 血脂分析 试验组与对照组治疗前、后的胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白组间和自身前、后比较，经t检验或秩和检验，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表7。

2.9 舌象及脉象分析 试验组与对照组治疗前、后的舌象和脉象的分布情况，经秩和检验，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表8。

表7 血脂的变化分析Tab.7 The analysis of lipids changes

表8 舌象、脉象的分布分析Tab.8 The analysis of tongue manifestation and pulse-figure distribution

2.10 安全性评价 进入本临床试验的安全性分析病例为215例，试验组与对照组分别为107例和108例。试验组与对照组治疗前、后的生命体征分析(心率、呼吸和血压)、血常规、尿常规、大便潜血及肝肾功能检查结果组间和自身前、后比较，经秩和检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.11 不良事件 试验组出现3例3件不良事件，程度为轻度，其中，与药物相关的不良反应为3例3件(2.8%)，表现为ALT升高、头胀和全身肌肉酸痛；对照组出现5例5件不良事件(3.7%)，程度为轻度或中度，其中，与药物相关的不良反应为4例4件，表现为头胀、ALT升高、Cr和BUN升高。两组不良反应在继续用药或停药观察后均恢复正常。两组不良事件的发生率，经Fisher精确检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

红花为菊科植物红花的干燥花，产于新疆、河南、浙江、四川等地，性味辛、温，入心肝二经，具有活血通经、散瘀止痛的功效，迄今从红花中已分离得到多种黄酮醇及其苷类，查耳酮类成分，还有链烷双醇，脂肪酸聚炔类化合物，甾体及氨基酸和酚酰胺类化合物。现代药理学研究表明，红花中的红花黄色素是含有多种有效成分的水溶性成分，为红花活血化瘀作用的有效部位，具有抗血栓、防止动脉粥样硬化、抗氧化等药理活性，其中羟基红花黄色素A是红花黄色素中含有量最高的成分［1］。研究显示羟基红花黄色素A有多种药理活性，如可以改善缺血/再灌注大鼠肺线粒体通透性转换功能，改善脑线粒体通透功能等［2-3］。Han等［4］最近的研究结果显示，羟基红花黄色素A对帕金森病也有一定的治疗作用。

但因红花具有明确的活血化瘀作用，红花黄色素多用于治疗冠心病心绞痛，既往上市的针剂多为注射液剂型，治疗冠心病心绞痛有较好的疗效［5］。但是从药物制剂角度对红花黄色素的稳定性考察，发现以羟基红花黄色素A含有量为指标，在提取、浓缩、干燥过程中红花黄色素的稳定性显示对光稳定性良好，对热不稳定［6］。金鸣等［7］研究认为在加工过程中应尽量采取真空技术，加热温度最好≤50℃，在药液浓度较低时连续加热时间最好≤4 h，以防羟基红花黄色素A的变化，较长时间储存以冷冻为宜，以保证羟基红花黄色素A的含有量。

因此，为了使红花黄色素在提取和贮存过程中更具有稳定性而采用冻干粉针的剂型，有效成分羟基红花黄色素A含有量大于80%，Ⅰ期临床试验显示了较好的安全性。为了进一步评价其治疗冠心病心绞痛心血瘀阻证的有效性和安全性，我们进行了随机、对照、多中心的Ⅱ期临床试验，结果显示心绞痛疗效、中医证候疗效、硝酸甘油应用情况、心电图情况均比治疗前明显改善，和已上市的对照药红花黄色素注射液比较，疗效和安全性无明显差别，不良反应较轻，可以进一步进行大样本的Ⅲ期临床试验。对红花黄色素改善心绞痛机制的研究也有较多报道，如杨璇等［8］研究发现红花黄色素能够显著降低急性冠脉综合征患者血清基质金属蛋白酶MMP-2和MMP-9，改善患者的心功能；聂培鹤等［9］研究发现羟基红花黄色素A可呈剂量依赖性抑制离体大鼠左心室收缩功能和心率，其作用机制与开放ATP敏感K+通道和钙激活K+通道有关；李欣志等［10］通过研究发现，羟基红花黄色素A可以抑制内皮素的释放、增加心肌血流量、改善心肌氧代谢和抑制心肌缺血损伤。这些研究均为红花黄色素的临床研究提供了实验依据。

［1］许珍珍，黄罗生，赵浩如，等.不同大孔树脂对红花黄色素吸附性能比较［J］.中成药，2008，30(7):1062-1063.

［2］戴雍月，邱晓晓，汪 洋，等.羟基红花黄色素A对缺血/再灌注大鼠肺线粒体通透性转换功能的影响［J］.中国病理生理杂志，2011，27(6):1180-1186.

［3］Tian Jingwei，Li Guisheng，Liu Zhifeng，et al.Hydroxysafflor yellow A inhibits rat brain mitochondrial permeability transition pores by a free radical scavenging action［J］.Pharmacology，2008，82(2):121-126.

［4］Han B，Zhao H.Effects of hydroxysafflor yellow A in the attenuation ofMPTP neurotoxicityin mice［J］. Neurochemical Research，2010，35(1):107-113.

［5］沈 毅，马 红，刘冠群，等.注射用红花黄色素治疗冠心病心绞痛疗效观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9(2):231-232.

［6］李 红，黄罗生，平其能，等.红花黄色素的稳定性考察［J］.海峡药学，2009，21(1):12-14.

［7］金 鸣，臧宝霞，李金荣，等.羟基红花黄色素A热稳定性的初步研究［J］.中国中药杂志，2003，28(12):1197-1198.

［8］杨 璇.红花黄色素对急性冠脉综合征患者心功能和基质金属蛋白酶的影响［J］.湖南中医药大学学报，2011，31(2):14-16.

［9］聂培鹤，张文慧，金 珠，等.羟基红花黄色素对离体心脏功能的影响［J］.上海交通大学学报:医学版，2010，30(5):540-543.

［10］李欣志，刘建勋，尚晓泓，等.羟基红花黄色素A对犬急性心肌缺血的保护作用［J］.中国药理学通报，2006，22(5):533-537.