嗓音疾病的行为学治疗——言语训练

蒋家琪 舒敏 张毅 徐晨媚

伴随着人类日趋频繁的社交活动，嗓音疾病的患病率逐年增加，主要包括器质性疾病及各种非器质性发音障碍。目前在我国，针对此类疾病的治疗还往往集中在外科领域。事实上，由于人类嗓音与言语产生的复杂性，此类疾病的治疗需要多学科共同参与才能完成，内科保守治疗与外科干预治疗同等重要［1］。严格来讲，无论是功能性还是器质性发音障碍，内科治疗都为首选或必须［2］。

嗓音疾病的保守治疗以发音休息、药物治疗、物理治疗及言语训练为主，其中又以言语训练为最主要的组成部分，也是最常用的嗓音治疗手段，适用于不具有手术及药物治疗指征的患者、药物疗法的辅助治疗以及预防性的嗓音保健［3］。目前在嗓音外科领域，围手术期的发声训练对于手术疗效、患者预后的作用也越来越得到肯定［4］。

在开始嗓音治疗前，有必要首先训练适合于发声活动的正确呼吸。呼吸是发声的原动力，错误的发声呼吸使发声时呼吸肌用力收缩，喉肌用力紧闭声门来代替吸气肌的张力，甚至颈部以至全身肌肉都处于紧张状态，久而久之造成喉肌因过劳而无力。因此训练正确的发声呼吸，是嗓音治疗开始前必不可少的基本练习［5］。通常采用胸腹联合式呼吸练习。指导患者加强腹式呼吸，尤应注意延长呼气相时间。

一直以来很多学者提出了各种嗓音训练的方法，每种方法都侧重于达到某种治疗目的，可以单独使用，或是多种方法联合使用。下面以功能性分类，介绍几种常用的治疗方法。

1 改善声带运动

1.1 共鸣发音疗法(resonant voice therapy) 来源于表演领域，1967年由著名声乐训练师Arthur Lessac首次描述(Lessac-based resonant voice therapy)［6］。后来Verdolini等在其基础上进行了改进(Lessac-Madsen resonant voice therapy)［7］。治疗目的在于优化声带紧张度和声音输出之间的比例。其要点如下:①发音时于前额部产生振动感，面部肌肉微微向前伸展，嘴唇可做撅嘴状;②身体上半身放松，同时辅以按摩，舒缓头部、颈部及肩部的肌紧张，使头部和颈部处于同一直线上。当人们发出一个共鸣音时，双侧声带处于似触非触状态，面颅骨包括唇、腭及鼻部会有轻微振动的感觉，经过这些共鸣腔的作用，使音质更洪亮，更具有穿透力［8-9］。患者可通过触觉及听觉来感受声音的变化而进行嗓音治疗。常用于肌紧张性发音障碍、声带小结和其他声带良性病变。在治疗过程中，发现部分患者难以做到“使前额部产生振动感”，对于这些患者，我们对治疗方法进行了一定的简化与改良:要求患者轻闭嘴唇发哼鸣音，使嘴唇及两颊肌肉微振，必要时可将手指贴于两颊体会振动感。这种方法简单易学，实际应用效果与原方法无明显差距。近期有研究［10］表明，在共鸣法治疗中，声带的宽振幅振动对治疗急性期的声带损伤亦有一定作用。关于治疗时间，目前文献尚无统一规定。若单独使用，推荐每次治疗时间1～1.5 h，每周1 次，连续至少4 ～8 周［11-12］。

1.2 励-协夫曼言语治疗法(Lee Silverman voice treatment，LSVT) 主要用于帕金森患者及伴有弓形声带的运动功能减退性构音困难患者。治疗目的在于提高嗓音的音量和音质，改善声带闭合情况。治疗要点如下［13］:①增加发声运动的幅度;②改进患者对提高发声时的感知能力;③ 患者需要尽最大能力来完成训练;④ 高强度训练(每周4次，连续4周，共16次);⑤发声运动的量化。

1.3 低语样发音疗法(confidential voice therapy) 治疗的重点在于引导患者以声带最放松的状态，发出类似气息声的声音，但应注意与耳语声区别［14］。检查显示患者低语样发音时，声带并未完全闭合，而是略微外展，整个发音过程中，声带间始终保持有间隙［15］。与共鸣发音相比，它对声带的保护性更强，对可逆性声带病变的作用更具优势，因而常用于嗓音治疗的初始阶段，尤其有利于声带小结的治疗。除此之外，由于发音时声带并未相互接触，因此亦可用于发音功能亢进的患者。该疗法每次治疗1 h左右，每周1～2次，大约2周后即可有较为明显的改变［7，16］。

2 缓解肌肉紧张

2.1 喉部按摩(circumlaryngeal massage) 指以特殊方法按摩颈部区域肌肉及舌骨上肌群以达到缓解颈及颈部周围肌肉的痉挛，使喉部放松、位置降低的目的。按摩方法有多种，应用较多的有:①将一手拇指和食指贴于舌骨与甲状软骨之间，用力向下、向后按压;②以一手食指指腹贴于甲状软骨切迹，用力向下、向后按压。此方法对于男声女调患者有较好的效果。进行以上按摩动作后，嘱患者发低哼声或长元音，此时可明显感觉到发音改善。它对有发音障碍的患者具有普遍意义，对痉挛性发音障碍患者尤为有益。值得注意的是，此方法短期效果明显，尤其在治疗刚结束时，但从长期来看，仍有一定的复发率，应保持随访［17］。

2.2 体位训练(alignment-posture training) 将身体各部分置于合适的直线位置上，减少肌肉滥用，确保呼吸、发音、共鸣、构音等系统的正常工作。常用的有Feldenkrais法和Alexander法［18］。前者不仅可缓解不必要的肌紧张，还可训练患者有意识地增加某些特定部位肌肉的紧张度，以达到更好的呼吸和发音效果，对形成新的行为模式具有重要作用［19］。后者则着重表达保持正确的姿势对于呼吸及发音的重要性。其中，作者尤其强调脊柱在整个姿态平衡中的中心地位［20］，指出无论是在静止或运动过程中，直立、坐位或平卧情况下，头、颈及背部轴线应保持在同一方向上，同时双肩平放，与脊柱垂直。文献18中列举了各种正确与错误的姿势体位。很难想象如果腹肌紧绷或是下颚僵硬，呼吸与发音系统能够很好地工作。因此，在进行各专项训练前，治疗师应首先对患者进行体位训练。

2.3 吸气样发音疗法(inhalation phonation therapy)我们在吸气时，喉部及声带处于放松状态中，此时伴随着呼气自然起声，可以放松过度挤压的声带，适用于重度肌紧张、声带瘢痕或弓状声带，对男声女调患者亦有很好的疗效。

除此之外，诸如瑜伽、气功等传统方法亦可有效缓解肌紧张。

3 改变发音方法

部分患者发音时喉部习惯性紧张，导致硬起声，对声带造成损伤。针对这种情况，可练习“打哈欠-叹气”法。先作打哈欠叹气的思想准备，然后自然打哈欠并叹出声音，体会口腔、咽腔、喉腔打开和喉下降的感觉，并在以上训练基础上逐步练习软起声［5］。也可在单词或短句前加入/h/起声，改变发声习惯。或是借鉴声乐教师运用的练声方法，让患者以更柔和的音调及音量发音。

近年来，我科在嗓音训练方面开展了积极有效的工作，积累了一定的临床经验。下面结合实际病例，进一步探讨言语训练在临床中的运用。

病例1，男性，15岁，学生。因声嘶1年余就诊。喉镜检查未见明显器质性病变。声学测试:基频(F0)=208.167 Hz，基频微扰(Jitter)=2.486%，振幅微扰(Simmer)=7.767%，噪谐比(noise to harmonic ratio，NHR)=0.168，最大发声时间(maximum phonation time，MPT)=10.33 s。由于声音常被人嘲笑，所以不愿说话。训练1个月后明显好转，说话较自信。声学测试:F0=112.382 Hz，Jitter=0.476%，Simmer=3.489%，NHR=0.124，MPT=28.49 s。

病例2，男性，25岁，工人。自幼说话音调高，喉镜检查未见明显器质性病变。声学测试:F0=232.725 Hz，Jitter=0.947%，Simmer=3.895%，NHR=0.126，MPT=4.48 s。由于声音异常，工作难找，难交友，性格内向，说多了累，所以不愿说话。训练4个月后明显好转，说话较自信。声学测试:F0=116.024 Hz，Jitter=0.366%，Simmer=3.316%，NHR=0.116，MPT=9.06 s。

上述2例为男声女调病例，我院嗓音室自1999年至今已对近百例此类患者进行了言语训练。据不完全统计，近7成随访成功的患者中，有57例经过语训，音调恢复正常，8例语训效果不佳，语训有效率达80%以上。针对此类患者，言语训练的步骤分为3步。第一步呼吸训练，采用胸腹联合式呼吸，10次一组，每天3～5组。第二步放松训练，首先进行喉部按摩，患者取坐式低头位，按摩部位为胸锁乳突肌及颈前部，沿甲状软骨板两侧部位从上至下按摩。将手指轻按甲状软骨或沿甲状软骨的上边缘向下和两侧轻压喉体。其次做颈部运动，做点头、抬头、左侧、右侧、左转、右转等动作，放松颈部肌肉。最后练习叹气样发声，舒适发声，可放松发声肌肉，从而找到合适音调。第三步甩臂后推法，借助甩臂后推的力量瞬时发音，加强声门闭合力量。应用于某些声门闭合缝隙偏大的患者。病例1处于变声期，声音变化时间不长，通过语训较容易改变说话习惯，恢复正常;病例2由于长期说话音调高，训练中音调会经常反复，要建立新的说话行为模式，形成新的习惯，需要相对延长语训时间，最终也可恢复正常。

病例3，女性，46岁。声音嘶哑5年余。2006年8月检查示双侧声带小结，服药后未见效。工作性质为行政管理，平时开会多。声学测试:F0=221.119 Hz，Jitter=0.732%，Simmer=4.565%，NHR=0.145。动态喉镜:双声带前中段小结，左侧较大，黏膜波基本正常(图1A、B)。语训3个月后明显好转，自觉说话轻松。声学测试:F0=208.226 Hz，Jitter=0.350%，Simmer=2.322%，NHR=0.125。动态喉镜:双声带小结均较语训前缩小(图1c、1d)。

图1.双侧声带动态喉镜

病例4，女性，36岁。声音嘶哑半年余。2011年3月检查示双侧声带小结，服药后未见效。患者系航空空中管制员，平时电话多。声学测试:F0=257.163 Hz，Jitter=3.222%，Simmer=5.996%，NHR=0.125。动态喉镜:双声带前中段小结，右侧声带略肿，双声带黏膜波基本正常(图2A、B)。语训3个月后，自觉说话好转。声学测试:F0=231.150 Hz，Jitter=1.286%Simmer=2.150%，NHR=0.102。动态喉镜:双声带小结较语训前缩小，右声带水肿消退(图2C、D)。

针对声带小结患者，训练中首先需与患者沟通，指出并纠正其不良用嗓习惯(如大声讲话、经常清嗓等)，其次教会其全身及喉部肌肉放松、按摩的方法;再进行哼鸣练习，指导患者改变发音方式，将发声位置控制在口唇部，使声音达到共鸣，从而减少声带摩擦。从随访结果看，2例患者语训后声带病变均有不同程度缩小。从临床角度证明，通过矫正不当发音行为的言语训练，能明显改善患者症状和减轻声带病变。

图2.双侧声带动态喉镜

需要说明的是，病例3和病例4的言语训练主要由香港大学言语及听觉科学部教授和专业培训师通过网络视频远程会诊方式，对受训者进行言语矫治训练。训练时患者在我科嗓音工作室，通过Skype及Gtalk视频软件，与香港的训练师进行视频对话，由训练师对患者发音方法进行评估与训练。训练过程中如需肢体或语言指导，则由我科医师从旁协助。这是一种全新的尝试，可使医疗资源得到充分利用。由于开展时间不长，例数较少，扩大应用尚需进一步积累经验。

总之，言语训练在嗓音疾病治疗中具有不可忽视的作用，对于可逆性声带病变疗效显著，同时也是某些发音障碍的唯一治疗手段。在我国，这项事业还只是襁褓中的婴孩，尚有很大的发展空间。如何让更多的医务人员参与其中，让更多的患者认识到它的有效性和重要性，有待我们进一步的工作。

［1］韩德民.嗓音医学发展［J］.听力学及言语疾病杂志，2008，16(1):1.

［2］魏春生，张天宇，蒋家琪.嗓音医学概述［J］.听力学及言语疾病杂志，2008，16(4):278-279.

［3］Ramig LO，Verdolini K.Treatment efficacy:voice disorders［J］.J Speech Lang Hear Res，1998，41(1):101-116.

［4］Miller S.Voice therapy for vocal fold paralysis［J］.Otolaryngol Clin North Am，2004，37(1):105-119.

［5］张念祖，夏立军，刘俊杰，等.发声矫治临床应用初探［J］.听力学及言语疾病杂志，2002，10(1):24-26.

［6］Lessac A.The use and training of the human voice:a practical approach to speech and voice dynamics［M］.New York:Drama Book Publishers，1967:253-259.

［7］Verdolini-Marston K，Burke MK，Lessac A，et al.Preliminary study of two methods of treatment for laryngeal nodules［J］.J Voice，1995，9(1):74-85.

［8］Cooper M，Nahum AM.Vocal rehabilitation for contact ulcer of the larynx［J］.Archives of Otolaryngology，85:41-46.

［9］Verdolini K，Hess MM，Titze IR，et al.Investigation of vocal fold impact stress in human subjects［J］.J Voice，1999，13(2):184-202.

［10］Zlegler A，Gillespie AI，Verdolini-Marston K.Behavioral treatment of voice disorders in teacher［J］.Folia Phoniatr Logop，2010，62(12):9-23.

［11］Jingming Duan，Li Zhu，Yan Yan，et al.The efficacy of a voice training program:a case-control study in China［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267(1):101-105.

［12］Chen SH，Hsiao TY，Hsiao LC，et al.Outcome of resonant voice therapy for female teachers with voice disorders:perceptual，physiological，acoustic，aerodynamic，and functional measurements［J］.J Voice，2007，21(4):415-425.

［13］罗佳，庄佩耘.帕金森病患者的言语障碍及励-协夫曼言语治疗的应用［J］.听力学及言语疾病杂志，2007，15(6):502-505.

［14］Colton RH，Casper JK.Understanding voice problems:a physiological perspectivefordiagnosis and treatment［M］.Baltimore:Williams＆ Wilkins，1990:321-372.

［15］Casper JK，Colton RH，Woo P，et al.Investigation of selected voice therapy techniques.An amalgamation of two papers presented at the 18th and 19th Symposia:Care of the Professional Voice.Philadelphia，PA，1989:90.

［16］Verdolini-Marston K，Sandage M，Titze IR.Effect of hydraton treatments on laryngeal nodules and polyps and related voice measures［J］.J Voice，1994，8(1):30-47.

［17］Roy N，Bless DM，Heisey D，et al.Manual circumlaryngeal therapy for functional dysphonia:an evaluation of short and long term treatment outcomes［J］.J Voice ，1997，11(3):321-331.

［18］Morrison M，Rammage L，Nichol H，et al.The managment of voice disorder［M］.San Diego.California:Singular Publishing Group，1994:235-242.

［19］Buchanan PA，Ulrich BD.The Feldenkrais method:a dynamic approach to changing motor behavior.Res Q Exerc Sport，2001，72(4):315-323.

［20］Emerich KA.Nontraditional tools helpful in the treatment of certain types of voice disturbances［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2003，11(3):149-153.