282例小儿社区获得性肺炎抗菌药物使用分析

宋丽娟

小儿社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是指健康儿童在医院外感染所致的肺炎，为儿科最常见呼吸系统疾病之一。现将我院2008年3月至2011年9月小儿CAP住院患者的抗菌药物使用情况进行整理分析。为临床合理应用抗菌药物、降低不良反应、减少或延缓细菌产生耐药性提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月至2011年9月，根据病史、体检、X线胸片和实验室检查为CAP的我院儿科住院患者282例，男158例、女124例，年龄8个月～5岁，病程均＞5 d。所有病例均有典型 CAP表现:①发热(腋温≥38.5℃，占87.52%);②咳嗽(占98.35%)，部分伴呼吸困难;③肺部听诊可闻及双肺湿性啰音和管状呼吸音;④胸部X线胸片有片状或斑片状浸润性阴影，排除肺结核、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症等。

1.2 方法 查阅病历中患者的痰培养结果，抗菌药物使用频度、联合用药、出院带药情况，并根据药品说明书和《抗生素使用指导原则》对抗菌药物的使用合理性进行评价。

2 结果

2.1 痰培养结果 所有患者于入院时即行痰液采集，先给予生理盐水漱口并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰，送痰液标本进行培养分离并做菌株鉴定和药敏试验。本组病例共培养出致病菌153株，其中革兰阴性菌95株(62.09%)，以肺炎克雷伯菌(52株)分离率最高;革兰阳性菌38株(24.84%)，其中以肺炎链球菌(21株)分离率最高;真菌16株(10.46%)。

2.2 抗菌药物使用频度 使用抗菌药物10类19个品种，使用频度前10位见表1。

表1 CAP住院患者抗菌药物使用频度排序(例，%)

2.3 出院带药品种 结果见表2。

表2 CAP住院患者出院带药品种(例，%)

3 讨论

3.1 痰标本培养 痰培养可为临床医生选用抗菌药物提供依据，但是痰培养采集的标本可能受呼吸道正常菌的污染，所得到的结论不能完全代表肺部病原体，最后判断需与临床相结合［1］。本组病例痰培养结果与吕菊红等［2］报道相近，表明CAP病原菌分布受多种因素影响。

3.2 抗菌药物使用频度 小儿CAP常见病原包括细菌、非典型病原菌与病毒。具体包括肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。由于临床表现多样化，难以推断其病原，早期不易获得病原诊断，抗生素的选择上受到一定的限制［3］。在选用抗菌药物时应考虑以下治疗原则:①应是诊断为细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎和真菌性肺炎，病毒感染者无使用指征;②药物效果好，致病菌对其敏感，不易产生耐药性;③药物在肺部有较高浓度;④根据药敏试验结果针对性用药;⑤不良反应小，无肝肾毒性;⑥重症和混合感染患者宜联合用药。经统计我院医生在小儿CAP抗菌药物选用上，以疗效确切、安全性高的β-内酰胺类和头孢菌素类为主。用药例数排名前四位分别是头孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、夫西地酸和阿奇霉素。以头孢哌酮使用率最高，头孢哌酮对大多革兰阴性菌和部分革兰阳性菌都有很强抗菌活性，可以覆盖大部分的呼吸系统病原菌，成为治疗小儿CAP的基本药物，选用基本合理。哌拉西林/他唑巴坦为复方制剂，其组分为哌拉西林与他唑巴坦。哌拉西林具有低毒、抗菌谱广和抗菌作用强的优点，主要用于治疗下呼吸道感染，但它对β-内酰胺酶不稳定。随着β-内酰胺类抗生素的广泛应用，临床上常见的病原菌对β-内酰胺类抗生素出现了不同程度的耐药性，他唑巴坦与哌拉西林配伍后有抗菌协同作用和良好的药代动力学同步性，对革兰阴性杆菌产生的TEM、SHV等质粒介导和染色体介导的β-内酰胺酶均有强有力的抑制作用。因此，对同一抗菌药物加酶抑制剂者比未加者敏感［4］。虽然该复方制剂在临床取得了不错的疗效，值得推广，但哌拉西林/他唑巴坦属于时间依赖性抗生素，抗菌能力和达到有效浓度时间长短有关系，必须2～4次/d给药，我院医生普遍采用1次/d给药是不合理的，应引起充分重视。

夫西地酸钠通过抑制细菌的蛋白质合成而产生杀菌作用，有极好的组织渗透能力，此次病原菌检出以革兰阴性菌为主，而夫西地酸主要作用于革兰阳性菌，该药位居第三位是不符合实际情况的。只有药敏试验对其敏感或由革兰阳性菌引起感染者才有用药指征。这与部分医生对药品了解不够、听信医药代表误导有关，且该品种容易造成静脉痉挛及血栓性静脉炎，给护理带来一定的困难。而阿奇霉素为半合成大环内酯类抗生素，抗菌谱广，生物利用度达37% ～40%，感染部位的药物浓度是血药浓度的数十倍甚至上百倍［5］，抗菌活性强，对支原体及一些难被杀灭病原体疗效显著，半衰期长，组织渗透力好，仅需1次/d给药，且不需皮试，简单方便，一定程度上可节省费用，故选用阿奇霉素较为合理。

3.3 抗菌药物联用情况 通过查阅，使用二联用药治愈的患者占56.51%，以头孢菌素联用β-内酰胺类和头孢菌素类联用大环内酯类为常见;使用三联或三联以上治愈的患者占28.43%。在使用3种或3种以上抗菌药物组中，有换药5种以上才有效的，频繁地换药不仅会使细菌耐药率上升，增加风险，也造成医疗费用增高，增加患者经济负担。

3.4 出院带药品种 在调查中发现头孢丙烯使用率最高，占24.82%。头孢丙烯口服后在胃肠道吸收良好，生物利用度达90%，且不受食物的影响。其消除半衰期较头孢克洛略长，并对β-内酰胺酶有很高的稳定性，每天1次或2次给药就能维持足够的血液和组织浓度［6］。这些特点使其在儿科门诊中得到广泛的应用。阿莫西林、阿奇霉素是患者在住院中均使用过的静脉注射品种，在出院带药中继续使用其口服品种，进一步进行序贯治疗以巩固疗效。

［1］ 孙萍，颜婷，吴颖.儿童院内和社区获得性肺炎的病原菌和耐药性对比分析.南昌大学学报(医学版)，2011，51(10):34-38.

［2］ 吕菊红，刘胜利，王玉.儿童社区获得性肺炎病原菌耐药性分析.中华医院感染学杂志，2012，22(1):185-186.

［3］ 孙莲，宋子晶.儿童社区获得性肺炎临床诊断与放射线检查.中国实用医药，2012，7(1):147-148.

［4］ 文细毛，任南，吴安华，等.全国医院感染监控网细菌耐药情况及变化趋势.中国感染控制杂志，2009，8(9):389-408.

［5］ 胡岩.阿奇霉素序贯治疗小儿支原体肺炎的临床疗效及安全性分析.中国医药科学，2011，1(20):84-90.

［6］ 高薇，俞桑洁，杨永弘.头孢丙烯对5种儿童感染常见病原菌的抗菌活性.中国抗感染化疗杂志，2005，5(5):275-277.