八年制医学教育与住院医师规范化培训的衔接及矛盾

朱靓 李军 董晓建

八年制医学教育与住院医师规范化培训的衔接及矛盾

朱靓 李军 董晓建

系统分析八年制医学教育培养计划和时间安排现状，结果表明:各院校在培养计划，内容、模式上各有特点，但在临床实习方面均存在问题，一定程度上影响了八年制学生达到住院医师第一阶段培训的要求。笔者建议应适当延长实习时间，并增加关于住院医师职业化培训的内容，实现临床技能培训的量化。

八年制医学教育;住院医师规范化培训

长期以来，我国实行以五年制本科教育为主体的临床医学教育体制，尽管实施了一系列全面推进素质教育措施，但仍与社会进步、科学技术的发展以及卫生事业改革的需要不相适应。2004年，卫生部颁布了《中国医学教育改革和发展纲要》，明确指出，“以五年制为主体，以八年制为重点，以三年制为补充”的医学教育改革思路。

1 我国八年制医学教育现状

我国从2004年开始在部分高校试办八年长学制医学教育。目前包括中国协和医科大学、北京大学、华中科技大学、第四军医大学等高校。目前大多数医学院校实行的学制是本科5年，硕士3年，博士3年，即使是部分医学院实行的七年制硕士，毕业后也需要再读3年才能获得博士学位。八年就拿博士学位，所用时间较正常培养方式大大缩短，其培养难度可想而知。八年制医学教育与其他类型的高等教育相比，具有专业化程度高、实践性强、成本昂贵、培养周期长、社会期望值高等特点。八年制医学教育是长学制医学教育一个新起点，其本身具有许多优势。然而，在长学制教育探索中，也存在各种各样的问题。如长学制到底属于本科还是研究生教育;科研教学为主还是临床教学为主，也就是临床教育和科学教育的侧重点问题等。其中，八年制教育在临床教学中需达到什么目标，能否实现学生毕业后即达到住院医师的基本要求，并完成住院医师规范化培训第一甚至第二阶段的培训目标，是目前争论较大的问题之一。

2 我国住院医师规范化培训的实施情况

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，占据了医学终生教育的承前启后的重要地位，是医学临床专家形成过程的关键所在。20世纪80年代开始，许多地方恢复了住院培训的试点工作。经过10余年的实践，一套较为完整的住院医师规范培训的制度和模式已经得到了确定和完善。按卫生部近年颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》，培训分二个阶段。第一阶段三年，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。最后通过本阶段培训考试，并已获得国家职业医师资格者，方能取得第一阶段培训合格证书。第二阶段为两年，进一步完成科室轮转，逐步以三级学科为主进行专业训练，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，最后一年应安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。

3 我国八年制医学教育临床实习课的开展现状

3.1 实习的时间安排 大多数院校的八年制的培养计划中临床实习都安排2～3年，也有安排3.25年的 (见表1)。这主要和各个院校的培养计划的侧重点不同和办学特色有关。但基本都在2年以上。

3.2 实习内容 虽然不同院校的实习时间不同。但内容却大致相同。主要都是进行临床二级学科的培训和医院各主要科室的轮转。以复旦大学为例来看看临床实习内容安排(表2)

表1 国内部分大学八年制医学专业培养计划时间安排

表2 复旦大学八年制医学生实习安排表

4 国内八年制医学教育临床实习存在的问题

4.1 学历越来越高，实习时间越来越短 八年制的本硕博连读医学生，主要精力都在教室里，在临床一线见习、实习的时间，加起来还不到3年。大多数学校都把临床实习和毕业前的科研工作及学位论文的准备工作混在一起。也就是说学生根本没有至少两年的时间来进行临床实习和二级学科轮转。而住院医师规范化培训至少要4～5年方可完成，并要求参加培训的医师要全面系统的参加临床工作基本训练，并熟悉掌握临床技能和基本理论知识。以中山大学为例，在八年制的第五学年到第八学年里安排临床各学科的理论课学习、见习教学与实习教学期间，开设二次基础课程，以增强学生临床前后期学习连贯性，定向二级学科与三级学科的轮科学习阶段，但毕业论文设计、答辩等也包括在其中。每个学生真正用在临床实习上的时间最多也就是一年左右，因此八年制学生首先在时间上就很难达到住院医师规范化培训的要求。

4.2 八年制临床实习内容偏少 基本不安排学生在实习期间单独接诊患者和上手术，即便上手术，次数和时间也不会多，而且基本上只是为上级医生拉拉钩，根本没有什么动手的机会。住院医师规范化培训第一阶段主要是以二级学科为基础的，要掌握临床学科基本诊断、治疗技术、常见病多发病的发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断诊疗技术、门急诊处理、中危患者抢救、接待患者，病历书写，临床教学等技能，达到低年资住院医师水平。目前国内的几所大学在设置八年制医学生的实习内容上，都不约而同地定位在二级学科的轮转和训练上，但由于时间普遍较短，实习的内容也偏少，因此实习不了住院医师规范化培训第一阶段所要求的全部内容。

5 讨论

按照目前实行的培养计划和时间安排，八年制医学生经过两轮实习后，很难达到住院医师第一阶段培训的要求。笔者从以下两方面提出建议。

5.1 增加临床实习的时间，把临床理论课与临床实习相结合让学生不只单一在课堂接受临床理论教育，而是把理论与实践相结合，这样做既能增长临床实习的时间和内容，又能巩固理论知识，让理论知识更加形象化，更容易理解和记忆。如果把临床理论课的学习与实习相结合，在上理论课的同时安排学生进行临床实践，这样做又能巩固学生学到的医学知识，又能增加学生临床实习时间。并在学生的临床实习中适当增加住院医师规范化培训的第一阶段所要求达到的内容，如增加学生在门诊实习的时间，以增加学生对门急诊处理、急、危患者抢救的认识，才能期望八年制本科生能在毕业前顺利通过住院医师规范化第一阶段考核。

5.2 完善八年制学员毕业后的再培训制度 八年制医学教育主要是面向临床，培养高级临床医师，学员毕业后应达到低年资住院医生水平和标准。但医生的临床实践能力主要是毕业后在临床第一线工作时培养和训练出来。八年制医学生由于总体学习时间的限制，从事临床医疗实践的时间较短，临床技能水平还不够高，获得医学博士学位或取得执业医师资格都仅仅是初步具备从事临床医学专业的能力，还需要进一步完善八年制学员医学临床专业教育以及和住院医师的规范化培训之间的衔接与关系。目前，世界上多数国家医学生都是在毕业以后进行临床实习，而我国由于历史原因，把“住院医师规范化培训”与专业学位授予结合起来。八年制学员的培养要求，应与住院医师规范化培训中第一阶段内容相结合。培训内容应有清晰明确的规定或标准，教学医院应制订出详细的教学计划并认真执行。有了成熟的制度和严格的管理，再加上大量的实践机会，才能充分保证住院医师培训的质量。在住院医师培训结束后，八年制医学生才能积累一定临床经验，具备独立开展临床工作的能力，才能保证为患者提供高质量的服务。

710032 第四军医大学医学教育教研室(朱靓 董晓建);第四军医大学西京医院烧伤与皮肤外科(李军)

董晓建