复式脉冲低能量体外冲击波碎石术联合新总攻法治疗输尿管结石206例疗效观察

陈红其 李强 刘奎 孟凡喜 杨正皓 鲍学成 姚鑫泉

复式脉冲低能量体外冲击波碎石术联合新总攻法治疗输尿管结石206例疗效观察

陈红其 李强 刘奎 孟凡喜 杨正皓 鲍学成 姚鑫泉

目的探讨采用复式脉冲低能量体外冲击波碎石术(ESWL)联合新总攻法治疗输尿管结石的疗效。方法本组选取206例输尿管结石病例，分3组分别采用复式脉冲低能量体外冲击波碎石、新总攻法排石、复式脉冲低能量体外冲击波碎石术联合新总攻法治疗，观察碎石排石疗效。结果206例输尿管结石中，复式脉冲低能量体外冲击波碎石组一次碎石后排石率84.9%，二次碎石后排石率88.1%;新总攻疗法组排石率81.9%～85.5%;复式脉冲低能量体外冲击波碎石联合新总攻法组一次碎石后排石率达91.9%，二次碎石后排石率达98.2%。治疗中无一例并发剧烈绞痛、严重血尿、穿孔、石街形成、肾功能不全等并发症。复式脉冲低能量体外冲击波碎石联合新总攻法组其结石排净率与前两组相比较P＜0.05差异有统计学意义。结论复式脉冲低能量体外冲击波碎石联合新总攻法治疗输尿管结石优于单纯ESWL及总攻排石疗法，具有治疗效果佳、排石率高、安全、无严重并发症、副作用少、无创等优点。

复式脉冲低能量;体外冲击波;新总攻疗法;输尿管结石

2008年5月至2011年12月，我院采用HB-ESWL-VG型复式脉冲低能量体外冲击波碎石术联合新总攻法治疗输尿管结石，取得临床满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

全组206例住院患者，年龄18～64岁，男115例，女91例，20～45岁青壮年患者占75%，病史2 d～7年不等。全部病例均以“患侧腰部及下腹部绞痛、血尿、恶心、呕吐”等症状就诊，查体:患侧肾区叩痛阳性，入院后B超、KUB、IVP、CT等辅助检查明确诊断，其中单侧输尿管结石181例，双侧输尿管结石25例，合并同侧肾结石46例，双侧肾结石29例，所有病例患侧都不同程度肾盂积水，肾窦分离从1.5～4.0 cm不等，结石大小0.6～1.3 cm不等，其中1.0 cm以下172例，1.0 cm～1.3 cm 34例，上段结石23例，中段结石52例，下段结石131例。合并有高血压27例，心律失常15例，其中心动过速9例，心动过缓6例，有一次体外碎石史36例，二次以上的9例。

临床采用随机分组:A组:复式脉冲低能量体外冲击波碎石组53例;B组:新总攻疗法组42例;C组:复式脉冲低能量体外冲击波碎石联合新总攻法组111例。

常规行心电图、胸片、血常规、凝血常规检查，排除体外碎石禁忌证，对血压高者先给予降压处理，控制血压140/90 mm Hg左右，心律失常者请心内科会诊。

对A组与C组输尿管结石采用HB-ESWL-VG型体外冲击波碎石机进行复式脉冲低能量体外碎石，所用机型为广东湛江滨海医疗器械公司生产的B超-X线双定位机，碎石电压从3.5 kV～8.0 kV，轰击次数1000～2500次，平均1800次，86%的病例采用B超定位，14%采用X定位。C组碎石后立即行新总攻疗法，方法如下:第一瓶5%葡萄糖注射液500 ml，根据有否尿路感染加入抗菌素;第二瓶5%葡萄糖注射液500 ml，加入维生素C3 g;第三瓶20%甘露醇250 ml，第四瓶5%葡萄糖注射液500 ml，加入氨茶碱0.25 g，如糖尿病患者使用生盐水。同时给予口服硝苯地平10 mg，2次/d，肌内注射黄体酮20 mg，2次/d，第一次在第三瓶结束时肌内注射，对中下段结石加用盐酸坦洛新0.2 mg，2次/d，嘱每日大量饮水，补液结束后患侧单脚着地跳跃，B组行新总攻法排石。以上治疗方法以7 d为一个疗程，每日收集尿液观排石情况，并行B超、KUB复查。

2 统计学方法

采用SPSS 17.0进行统计学分析:P＜0.05差异有统计学意义。

3 结果

表1 3组患者结石大小及排净率比较

3.1 治愈 临床症状和体症消失，碎石后一周B超或X线检查结石影消失，尿常规检查二次以上正常;有效:临床症状消失，部分结石排出，碎石后一周B超或X线检查结石下移或肾盂积水减少，尿常规检查无好转;无效:达不到有效标准［1］。

3.2 结果 206例输尿管结石患者中，A组45例一次碎石后排净，5例二次碎石后排净，排石率分别为84.9%、88.1%;B组34例一次新总攻后排净，4例二次新总攻后排净，排石率分别为80.1%、85.5%;C组102例一次碎石联合新总攻疗法后排净，7例二次碎石联合新总攻疗法后排净，排石率分别为91.9%、98.2%。病程中观A组与C组排出的碎石颗粒大小约0.2～0.3 cm左右，无一例并发剧烈绞痛、严重血尿、穿孔、石街形成、肾功能不全等并发症。

4 讨论

体外冲击波碎石是80年代兴起的新技术，其问世至今近30年了，由于其疗效显著、损伤小，目前已基本上取代传统开放式取石手术，成为上尿路结石的首选［2］。近年来，国内外一些碎石机将高能量改为低能量［3］，同时为了保证治疗效果，复式脉冲作为一种新技术，近几年开始用于ESWL，其原理是:在特定的时间范围内连续产生两个脉冲波，以达到比空化效应，使冲击波的能量更集中指向靶区中心，从而增强冲击波碎石效果，因此在相同能量下提高了碎石效率。

而体外冲击波碎石联合新的总攻治疗，使粉碎后的碎石经扩张并增大管径的输尿管时，通过输尿管有节律的蠕动，加上大量补液形成瞬时洪峰冲击，使结石受裂、利、化、松、推、荡的综合作用，最终以碎石渣屑的形式随尿液排出体外。本组病例中111例采用上述复式脉冲低能量体外冲击波碎石联合新总攻法治疗，效果满意，其碎石电压3.5～8.0 kV，轰击次数1000～2500次，平均1800次，效果优于单纯ESWL及总攻排石疗法，统计碎石一次碎石后排石率91.9%，二次碎石后排石率98.2%。采用SPSS 17.0进行统计学分析:C VS A P= 0.009，C VS B P=0.007，差异有统计学意义(P＜0.05)。

新的总攻疗法中，黄体酮是卵巢黄体分泌的一种激素，用于治疗输尿管结石的机理主要是黄体酮能扩张、松弛输尿管平滑肌。动物实验表明，注射黄体酮后1～2 h，输尿管产生节律性蠕动，这是促进结石下移的主要机理。另外，黄体酮有利尿作用，注射后30 min尿量增多，是注射前的2倍左右，这更有利于结石排出，我们的经验是在甘露醇结束后肌内注射20 mg，间隔4 h后再肌内注射一次，该药对女性患者来说有可能影响其月经。硝苯地平为钙拮抗剂，通过阻滞钙离子内流，阻断平滑肌细胞兴奋-收缩偶联，舒张输尿管平滑肌直接缓解肾输尿管平滑肌痉挛。a1受体阻滞剂的排石机制已基本阐明。自Ukhal等［4］等首次使用多沙唑嗪治疗输尿管下段结石以来，已有很许多研究证明，a1受体阻滞剂能明显促进输尿管下段结石排出［4-6］，坦洛新具有选择性a1受体阻断作用，能够缓解该受体兴奋所致的前列腺和尿道的交感神经性紧张、降低尿道内压，改善排尿症状，使排尿更加通畅，能增强输尿管下段的节律性蠕动，有利排石。同时a1受体阻滞剂可能可以防止排石过程中产生的输尿管绞痛，原因可能为a1受体阻滞剂可舒张平滑肌，抑制痉挛，并痉挛C-纤维和交感节后神经，阻止疼痛信号向中枢神经系统传导［7］。维生素C在排石过程中具有抗酸及溶石作用。甘露醇主要是发挥它的渗透性利尿的作用，加大尿液冲刷量。氨茶碱为最常用的茶碱类平喘药，同时可增加肾血流量，提高肾脏滤过率，具有利尿作用，但需注意茶碱的药物浓度，对心血管的副作用。

通过临床观察我们发现复式脉冲低能量体外冲击波碎石联合新总攻法治疗输尿管结石优于单纯ESWL及总攻排石疗法，具有治疗效果佳、排石率高、安全、无严重并发症、副作用少、无创等优点。

［1］吕金东，李书玲，汤元杰，等.体外冲击波碎石治疗双侧输尿管中段结石合并急性肾后性肾功能衰竭疗效观察．苏州大学学报(医学版)，2010，31(2):215-216．

［2］郭应禄.腔内泌尿外科学．第2版.北京:人民军医出版社，1995:399-429．

［3］申鹏飞，余大敏，张时纯，等.ESWL对肾、输尿管影响的动物实验及临床观察．中华泌尿外科杂志，2003，8:295-299．

［4］Ukhal MI，Malomuzh OI，Strashnyi VV，et al.The use of the alpha 1-adrenoblocker doxazosin in the pharmacotherapy of urine outflow of spastic origin.Lik Sprava，1998，8:118-121．

［5］Sigala S，Dellabella M，Milanese G，et al.Evidence for the presence of alphal adrenoceptor subtypes in the human ureter.Neurourol Urodyn，2005，24:142-148．

［6］Beach MA，Mauro LS.Pharmacologic expulsive treatment of ureteral calculi.Ann Pharmacother，2006，40:1361-1368．

［7］Kinnman E，Nygards EB，Hansson P.Peripheral alpha-adrenoceptors are involved in the development of humans.Pain，1997，69: 79-85．

The Efficacy of Double-pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy combined with new offen- sive treatment of ureteral stones(206 cases)

CHEN Hong-qi，LI Qiang，LIU Kui，et al．Department of U- rology，Jiangsu Shengze Hospital，Jiangsu 215228，China

ObjectiveTo investigate the effect of duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)combined with new offensive therapy to ureteral stones.Methods206 cases of ureteral stones were divided into three groups.One group were treated by duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy，one by a new offensive therapy，One by duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy combined with new offensive treatment.Results Treatment by the duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy group reached a rate of 88.1%stone emissiom，new offensive therapy reached 81.9～85.5%，duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy combined with new offensive therapy reached 91.9%stone emissionl，and the second stone emissionl even reached 98.2%.the difference with the others was significant(P＜0.05).ConclusionDuplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy combined with new offensive therapy is better than ESWL or offensive therapy with high rate of stone emossion．

Duplex low-energy;Extracorporeal shock wave lithotripsy;New offensive therapy;Ureteral stones

215228吴江，江苏盛泽医院泌尿外科