预防性护理干预对骨折患者脂肪栓塞发生率及预后的影响研究

王宁

预防性护理干预对骨折患者脂肪栓塞发生率及预后的影响研究

王宁

目的探讨早期预防性护理干预对骨折后脂肪栓塞发生率及预后的影响。方法选取我院4年内900例骨折患者，随机分为两组，其中A组450例，B组450例，A组给予常规护理，共出现脂肪栓塞59例归入a组，B组给予预防性护理干预，共出现脂肪栓塞32例归入b组。对a组患者进行常规护理，对b组患者进行综合护理干预。对两组患者治疗前后血氧浓度(SPO2)、氧分压(PaO2)、血红蛋白(Hb)、血小板和心率(HR)进行监测并统计。结果A组脂肪栓塞发生率为13.11%，B组脂肪栓塞发生率为7.11%，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者经过治疗与护理SPO2、PaO2、Hb、血小板和HR与治疗前相比均有明显好转，有统计学意义(P＜0.05);但是两组患者之间差别并不明显，无统计学意义(P＞0.05)。结论对于骨科手术并发脂肪栓塞应给予积极的预防护理，减少严重不良后果的发生;一旦发生脂肪栓塞，应进行积极治疗。

骨科;手术;脂肪栓塞综合征;护理

脂肪栓塞综合征是指人体受到严重创伤、骨折或在骨科手术后，出现以呼吸困难、进行性低氧血症、意识障碍、皮肤黏膜出血为主要特征的症候群［1］。此综合征好发于长骨骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓内针固定术后，也可发生于行人工关节置换术后。各类骨折后发生本病的死亡率平均为16.3%，如果股骨干骨折合并多发骨折或休克，死亡率会上升至50%～60%［2］。脂肪栓塞综合征是威胁患者生命的骨科严重并发症之一，对于具有好发病因和部位的创伤，需高度警惕，做到早期诊断、及时救治、降低死亡率［3］。本研究通过回顾分析2008年6月至2012年6月期间我院收治的900例骨科手术患者，因骨科手术并发脂肪栓塞综合征的患者共91临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月至2012年6月期间我院收治的900例骨科手术患者，所有患者排除其他系统严重疾病。根据入院顺序随机分为2组，A组450例，B组450例，A组给予常规治疗与护理，共出现脂肪栓塞59例归入a组，B组给予常规治疗及预防性护理干预，共出现脂肪栓塞32例归入b组。a组59例，男38例，女21例;年龄(14～55)岁，平均(30.42±6.63)岁;其中股骨干粉碎性骨折26例，胫腓骨粉碎性骨折17例，多发性粉碎性骨折16例;术前发生者39例，术后发生者20例。b组32例，男21例，女11例;年龄(14～53)岁，平均(30.51±6.37)岁;其中股骨干粉碎性骨折18例，胫腓骨粉碎性骨折9例，多发性粉碎性骨折5例;术前发生者19例，术后发生者13例。两组患者在性别、年龄、骨折类型以及脂肪栓塞综合征发生时间等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 A、B两组所有患者入院后均给予常规的对症治疗与护理。a、b两组确诊为脂肪栓塞后给予积极抢救与护理。

1.2.1 A组未发生脂肪栓塞时的预防护理干预 患肢护理是预防护理的重要方面，脂肪栓塞综合征的发生，多数与骨折未进行制动、处理粗暴及骨折端不断发生错动，使脂肪栓子释入血流的机会增加有关，一切护理工作都应以稳定骨折端为原则，患者入院后立即对骨折进行石膏、小夹板或牵引固定，以稳定断端。密切观察患者的病情变化，发现异常情况及时对症处理。

1.2.2 a、b两组患者的治疗方法 a、b两组患者在确诊为脂肪栓塞综合征后均给予综合治疗:给予积极的抗休克治疗，及时通过外固定或者牵引进行制动;保持患者呼吸道通畅，给予高浓度持续吸氧，如不能有效纠正低氧血症，可考虑给予终末正压辅助通气;通过物理降温、镇静等方式给予脑细胞保护治疗，必要的时候通过高渗液或呋塞米利尿降低颅内压;给予适当抗感染治疗和营养支持治疗;严密观察患者的各项生命体征，监测心电图，随时对血氧浓度和氧分压进行检测;给予(500-1000)ml低分子右旋糖酐静脉滴注，同时给予0.1 g甲基强的松龙静脉滴注。

1.2.3 a组的护理方法 a组护理方面，患者受伤后表现为烦躁、恐惧，加上脂肪栓塞发病突然，患者在短暂的烦躁和恐惧后迅速昏迷，护理人员因实施急救而来不及安慰患者，待患者病情稳定后要关怀安慰患者，耐心解释病情，取得患者的信任，使患者了解病情，以最佳的心理状态配合治疗和护理，使早日康复［4］。

1.3 观察指标监测 两组患者治疗前后血氧浓度(SPO2)、氧分压(PaO2)、血红蛋白(Hb)、血小板和心率(HR)，对结果进行统计分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料以(均数±标准差)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 脂肪栓塞发生率对比 A组脂肪栓塞发生率为13.11%，B组脂肪栓塞发生率为7.11%，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。具体见表1。

表1 两组患者脂肪栓塞发生率对比表

2.2 脂肪栓塞患者血液监测和心率比较 两组患者各指标与治疗前相比有明显好转，有统计学意义(P＜0.05);但是两组患者之间差别并不明显，无统计学意义(P＞0.05)。具体见表2。

表2 两组患者血液监测和心率比较

3 讨论

脂肪栓塞综合征常见于多发性骨折、骨盆骨折及其他松质骨骨折者。主要是由于骨髓内脂肪组织进入血循环，并将末梢血管栓塞［5］。少数病例亦可因手术波及此处引起，尤其是向骨髓腔内填充黏合剂或金属内固定物时引起。多数认为当骨折处的脂肪滴通过开放的静脉进入血流，并与血液中的某些有形成分如红细胞、白细胞及血小板等黏着，致使脂肪滴体积增大而无法通过肺毛细胞血管床引起肺部的脂肪栓塞。直径小于7～20 μm的脂肪球则可通过肺毛细血管进入体循环，并可沉积到身体其他部位或脏器内，亦有少量通过肾小球排出体外［6］。由于机体的应激反应，存在于体内的脂栓在局部脂酶的作用下将其分解为甘油与游离脂肪酸，并逐渐消失。

对本病发病特点要保持高度警惕，并结合外伤史、临床表现、X线及实验室检查综合分析，如能排除胸部损伤的呼吸系统症状和颅脑损伤的中枢神经系统症状，可依据以下3项主要标准、2项次要标准做出诊断。主要标准:①呼吸系统症状:胸闷、胸痛、咳嗽、发绀等，肺部X线显示分布均匀的斑点状影。②点状出血:多出现在颈前、胸前、双肩或眼睑结膜处。③非颅脑损伤引起的头痛、谵妄、烦躁甚至神志不清或昏迷。次要标准:①动脉血氧分压降低，低于8 kPa有诊断价值。②血红蛋白低于100 g/L，若12 h内下降40～50 g/L则更有诊断意义［7］。

多发伤中长骨骨折的手术固定时机和脂肪栓塞综合征发生的关系仍未达到一致认识。有研究认为，创伤后即使不手术固定，由于骨髓腔内压力较高，仍有发生脂肪栓塞综合征的危险;早期固定虽然也有肺功能受损、炎性反应增强的不利因素，但骨折端的稳定可能终止或缓解脂肪栓塞病理进程的进展，对减少本病和呼吸系统并发症的发生，具有积极的救治意义。研究显示，股骨干骨折合并胸部创伤，24 h内行手术固定者有17%的发生呼吸系统并发症，而延迟手术者并发症则高达82%［8］。因此，现代治疗强调在ICU监护、早期生命支持的基础上，尽早对长骨骨折进行稳定固定。

对创伤及骨科手术后脂肪栓塞综合征做出正确的诊断是对其进行正确处理的基础。对于发病早期患者需与颅脑损伤进行鉴别，通过昏迷速度、血压心率的改变、皮肤黏膜改变、尿检以及影像学检查等进行综合判断［9］。目前临床上并无直接溶解脂肪的药物，因此以对症治疗为主。由于肺部病变导致的呼吸衰竭为脂肪栓塞综合征最重要的死因，因此在早期保证患者呼吸到通畅或基于机械通气治疗是有效的治疗手段，本研究证实经过这样的治疗两组患者低氧血症均得到有效改善。糖皮质急速可以最有效阻止炎性反应的发生和发展，稳定细胞膜，对Kupffer细胞的激活以及细胞因子的表达和释放均有抑制作用，并对肺泡表面的活性物质有稳定作用，因此可以减少几乎所有炎性介质和炎性细胞的激活以及释放［10］。炎性物质的减少有效避免了肺泡细胞以及肺和脑组织毛细血管内皮的损伤，从而维持了毛细血管的通透性，避免了肺部及脑部水肿的发生。本研究中两组患者给予不同剂量的糖皮质激素治疗，治疗效果并无明显差异。

临床工作中对脂肪栓塞综合征应以预防为主，一方面要防止脂肪栓子形成和进入血液，另一方面要防止脂肪代谢产物对血管内皮细胞造成损伤和重要组织器官继发损伤［11］。因此在对创伤骨折患者进行早期处理时应妥善而牢固的进行固定，制动患肢，减少搬动，对于不必要的手法复位应尽量避免;严重创伤所导致的低血容量被认为是发生脂肪栓塞的基础，因此及时补充血容量是预防其发生的重要措施;创伤患者要及时进行氧疗，对于疑似患者的血氧状况进行检测，避免组织由于缺氧而受到损伤;治疗过程要规范操作，避免强行置入髓内针，必要时可借助减压导管，防止髓内压的突然升高而引起脂肪颗粒进入静脉［12］。

通过本次临床研究发现，对于骨折后的脂肪栓塞应以预防为主，一旦发生脂肪栓塞，积极治疗与护理能够促进患者的康复，可以把“未病先防，既病防变”作为指导原则。

［1］王宏伟，王晓敏.微创经皮钢板内固定治疗下肢骨干骨折合并脂肪栓塞综合征．中国骨与关节损伤杂志，2008，23(5): 420-421．

［2］单永忠.创伤骨折后脂肪栓塞综合征诊疗分析．中国医药指南，2010，8(8):75-76．

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［4］崔文飞.早期预防治疗严重创伤及骨科手术并发脂肪栓塞综合征临床治疗．中国医药指南，2011，09(24):287-288．

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［6］赵春松.脂肪栓塞综合征48例诊治体会．中国实用医药，2010，5(4):74-75．

［7］林丽芬，李闺仪.骨折致脂肪栓塞综合征的原因分析及护理对策．河北医学，2009，15(12):1471-1472．

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［9］康士萍，邬晓慧.创伤性骨折合并脂肪栓塞的护理体会．中国实用医药，2012，7(6):197-198．

［10］赵平芳，刘娉，王建红.下肢多发骨折并发脂肪栓塞综合征的护理.宁夏医学杂志，2011，33(12):1258-1259．

［11］朱莉亚，陈洪兰，马玲.创伤后脂肪栓塞综合征的护理.中外医学研究，2011，9(36):88．

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Preventive Care Intervention on Fat Embolism After the Fracture About Occurred Rate and Prognosis

WANG Ning.Orthopedics in Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine (Jinan 250001)

ObjectiveTo investigate the preventive care intervention on fat embolism after the fracture about occurred rate and prognosis.Methods900 cases of fracture patients were randomly divided into two groups，group A and group B，450 cases in each group，A group

conventional care，there were 59 cases of fat embolism who were classified as a group，Group B received preventive care interventions，there were 32 cases of fat embolism who were classified in group b.Give routine care to group a and give comprehensive nursing intervention for patients in group b.The Oxygen concentration(SPO2，)，the partial pressure of oxygen (PaO2)，hemoglobin(Hb)，platelets and heart rate(HR)in the two groups of patients before and after treatment were taken for monitoring and statistics.Results Fat embolism incidence rate in Group A fat was 13.11%，and 7.11%in Group B，two groups have significant difference(P＜0.05).The SPO2，the PaO2and Hb，platelet and HR after treatment and treatment compared with before，they were significantly improved，there were statistically significant(P＜0.05);but there was not obvious difference between the two groups of patients，and with no statistically significance(P＞0.05).ConclusionProactive and preventive care should be given to orthopedic surgery patients in order to reduce the incidence of serious adverse consequences.Active treatment should be carried out to reduce the event of fat embolism．

orthopedics;surgery;fat embolism syndrome;care

250001济南，山东中医药大学第二附属医院骨科