腹腔镜下应用超声刀精索静脉高位结扎术115例的临床疗效分析

张文元，刘臻伟，帅文慧，康贻淦

腹腔镜下应用超声刀精索静脉高位结扎术115例的临床疗效分析

*张文元1，刘臻伟2，帅文慧3，康贻淦1

（1. 井冈山大学附属医院，江西，吉安 343000；2. 井冈山大学医学院，江西，吉安 343000；3. 吉安市中心人民医院，江西，吉安 343000）

探讨腹腔镜下应用超声刀精索静脉高位结扎术的临床疗效。腹腔镜超声刀手术组53例，传统丝线结扎手术组62例，比较2种手术方式的疗效。两小组手术时间分别为(20±4.6)和 (29±6.5)min；住院时间分别为(4.5±1.8)和 (7.2±2.3) d；住院费用(4035.5±350.8)和(2560.6±306.4)元；腹腔镜下应用超声刀精索静脉高位结扎术与传统丝线结扎手术相比，前者手术时间和住院时间短，并发症少，该术式有望成为治疗原发精索静脉曲张重要手术方法之一。

精索静脉曲张；腹腔镜；超声刀；精索静脉高位结扎

原发精索静脉曲张（Primary Varicocele,PVC）手术治疗过去主要以经腹股沟切开精索内静脉高位结扎术为主。2000年9月至2012年3月我院在腹腔镜下应用超声刀和经腹股沟切开使用丝线对精索内血管高位结扎术治疗PVC115例，比较2种手术方式的疗效。

1 资料与方法

1.1 资料

本组115例次，均为青年男性，年龄13.5~38岁，中位年龄23.6岁。单纯左侧52例，单纯右侧17例，双侧23例（同一患者存在双侧精索静脉曲张则算2例次）；其中Ⅱ级47例，III级68例，术前常规行双侧阴囊彩超检查CDFI检测精索血流；病程3月~3年，其中70例主诉患侧睾丸隐痛、阴囊坠胀不适，21例主诉婚后不育，24例系体检时无意发现。经检查作Valsalva试验症状加重，静息平卧垫高患侧阴囊症状消退，均排除继发性精索脉曲张病变。所选病例均无重大盆腹腔手术史和合并有易引发肠粘连的相关疾病。腹腔镜超声刀手术组53例，传统丝线结扎手术组62例，两小组患者年龄、症状、病程、静脉曲张程度比较差异无统计学意义。结果见表1。

表1 两组精索静脉高位结扎术一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法

两组患者均取仰卧头低脚高15°体位，垫高患侧臀部，持续硬膜外麻醉。腹腔镜超声刀手术组：沿脐下缘弧形切开皮肤约1.5 cm，皮钳提起前腹壁，以Veress无损伤气腹针穿刺，向腹腔内注入CO2气体，待腹内压升至12~14 mmHg，经脐下缘切口放置￠10 mm穿刺器（Trocar），使用30°腹腔镜观察无副损伤后，于双侧腹直肌外侧缘平髂前上嵴处经腹腔镜导引分别置入￠5 mm穿刺器，再分别放置操作分离钳及Olympus超声刀。在内环上方找见呈蓝黑色精索静脉及白色输精管，同时牵扯阴囊，镜下见精索静脉及输精管随牵扯来回位移，超声刀剪开后腹膜2~3 cm，充分游离精索静脉，使用慢档分别将近心端和远近端凝固至血管变黄，中间用慢档剪断，检查创面未见活动性出血后，关闭气阀，拔出Trocar，不留置引流管，缝合创口结束手术。如对侧精索静脉也存在曲张，不需另建通道，可以同样处理；传统丝线结扎手术组：取髂前上嵴内侧两横指平行于腹股沟韧带内下方2~3 cm处作切口，切开皮下组织，剪开腹外斜肌腱膜，于外环口找出精索，切开提睾肌，游离增粗扩张的精索静脉，全部4号丝线双重结扎，双结扎线间隔l cm，不剪断精索的血管，挤压阴囊再次对残余充盈精索静脉细小分支逐一1号线结扎，逐层关创，术毕。

1.3 统计学处理

2 结果

115例次手术均顺利完成。麻醉恢复后均即可下床活动，均未使用镇痛药，均无切口感染；两组患者术后门诊平均随访2年，症状明显减轻或患侧阴囊内静脉迂曲团块显著缩小；不育症患者中有4例已经正常生育而其它精液质量分析明显提高；无一例复发，也未并发睾丸萎缩。腹腔镜超声刀手术组术后5例出现少量阴囊皮下积气，2天后吸收，而传统丝线结扎手术组则有3例术后并发患侧阴囊血肿以及2例急性附睾炎，垫高阴囊、加强抗炎后治愈；腹腔镜组手术时间和住院时间短，但住院费用高。两组其它结果对比见表2。

表2 两组精索静脉高位结扎术结果比较

3 讨论

3.1 PVC手术治疗方法

3.1.1 精索静脉曲张手术适应证

PVC是指精索内蔓状静脉从异常伸长、扩张和迂曲。多见于青壮年男性，发病率约占10％~15％[l]。蔓状静脉丛依靠压力缓冲和反向热交换以降低睾丸动脉温度，使睾丸免受压力和高温伤害。其主要治疗方法是精索静脉高位结扎术，手术可使患侧睾丸、附睾静脉通过侧枝循环注入健侧精索静脉及腹壁静脉而致回流路径缩短，从而减轻了局部静脉压及血管阻力，静脉血返流率大大降低。精索静脉曲张手术适应证如下：精索静脉曲张伴有不育者；重度精索静脉曲张者；双侧精索静脉曲张患者；轻中度精索静脉曲张伴精液质量异常或伴胀痛等症状或睾丸缩小、质地变软者；而青少年患者只限于严重精索静脉曲张/症状明显（持续疼痛）或睾丸缩小、体积缩小者[2]。

3.1.2 腹腔镜下治疗PVC

3.1.2.1 Olympus超声刀特性

本组病例中腹腔镜手术组全部使用Olympus超声刀凝固并离断精索血管，因为通常应用钛夹夹闭或腔镜下丝线结扎，主要取其经济费用低，而钛夹施夹器需使用￠10mmTrocar，创口较大，且使用钛夹相对容易并发施夹不当、夹闭不牢，可引发术中或术后钛夹松动甚至脱落，以致精索静脉曲张复发，另外钛夹系金属留置体内势必影响将来可能的磁共振检查[3]，而腔镜下使用丝线结扎不光耗费时力，且容易增加术后肠粘连风险。但超声刀是靠发生55.5 KHZ的超声频率使金属刀头进行机械振荡，使与之接触的组织蛋白质，氢键断裂、细胞崩解、水分子汽化，致血管闭合、组织被凝固后切开，从而达到止血和切割组织的目的。我们使用超声刀不光能凝固￠4~7 mm静脉血管，还能解剖性游离手术野，精确切割，安全可靠，无电流通过人体，无金属遗留，损伤更小，但耗费较高[4]。

3.1.2.2 腹腔镜下治疗精索静脉曲张优势

近年来腹腔镜下治疗原发精索静脉曲张，在泌尿外科腔镜中早有开展，一直以来却难以为广大泌尿科医师看好并实践，原因可能系传统腹腔镜下治疗原发精索静脉曲张主要靠钛夹或镜下丝线结扎等为主和经典切开手术比既费时费力还费钱等，优势不明显。而腹腔镜下应用超声刀精索静脉高位结扎术与开放性丝线结扎手术相比，却能能彰显优势。通常腔镜视频系统由腹腔镜、监视器、摄像机以及光源组成。我们使用Olympus￠10mm30°腹腔镜，因其光线强度比￠5 mm腹腔镜大5倍，而54 cm监视器分辨率超过750线，再配以分辨率达700线以上的三晶片数码彩色摄像头和300 w氙气灯冷光源，提供了满意的手术视野和理想的清晰度，使手术中轻松避开输精管及其动、静脉，足以更高位置完全阻断精索静脉，有利于术后建立及恢复侧支循环；能同时处理双侧精索静脉曲张，而不需另作切口，尤其对于双侧PVC，开放手术后复发和有其它腹股沟区手术疤痕者更适用；手术损伤少，痛苦小，术后康复快，不留明显疤痕。

3.1.2.3 腹腔镜下治疗精索静脉曲张劣势

尽管腹腔镜镜下治疗精索静脉曲张有上述诸多优势，但术中因常规建立气腹，超声刀手术组术后仍有5例出现少量阴囊皮下积气，2天后自行吸收。而且为减少手术费用，预计手术时间相对较短的情况下腔镜组由通常全麻+插管改为持续硬膜外麻醉下进行。但使用Olympus超声刀费用较高，使住院费用大大增加。另外合并有易引发肠粘连的相关疾病或重大盆腹腔手术史患者在建立气腹时穿刺易损伤内脏，故此类精索静脉曲张患者不推荐使用腹腔镜手术。

3.1.3 传统丝线结扎手术

传统丝线结扎手术主要是经腹股沟管外环下、腹股沟管或髂前上嵴内侧腹膜后途径切开行精索静脉高位结扎。标准的经腹股沟结扎术疗效可达80%，腹膜后结扎术易分离出1~2支主干，手术时间短，但复发率达15%。为尽可能减少复发，我们常在蔓状静脉丛以近小心游离并结扎扩张增粗的精索静脉，并于术中保持头低脚高位，静脉结扎前挤压患侧阴囊以减轻术后反应。但本组病例中术后仍有15例并发阴囊水肿，甚至出现3例阴囊血肿2例急性附睾炎，这可能与术中游离精索静脉过多、过长至手术创面渗血多以及费时长有关。

3.2 关于精索动脉是否结扎的问题

因腹腔镜术野清晰且输精管及其伴行血管迂回内环口后即向膀胱底前列腺部潜行，术中极易避开不予处理，而传统切开结扎手术中我们也未刻意游离精索静脉并回避精索动脉。国外 Hagoodl[5]等认为原则上应避免损伤并保留精索动脉，不然可引起睾丸萎缩。而国内越发有学者通过临床实践证实阻断睾丸动脉不会诱发患侧睾丸萎缩或影响其发育，一味强调保护而保留睾丸动脉者容易漏扎在内环处汇入精索伴行小静脉以及精索动脉周边的细小静脉，以至于术后有高达11％精索静脉曲张复发率[6]；他们认为除患侧睾丸动脉为睾丸供血外，还有提睾肌动脉和输精管动脉供应，而后二者分别由腹壁下动脉和髂内动脉分出，而且三者之间存在广泛的交通枝[7-8]。

综上所述，原发精索静脉曲张(PVC)的治疗术式中腹腔镜下应用超声刀精索静脉高位结扎术与传统丝线结扎手术相比，前者手术时间和住院时间短，并发症少，但手术费用较高，随着人们生活质量不断提高以及社会对医疗卫生事业的投入不断增加，腹腔镜下应用超声刀精索静脉高位结扎术有望成为治疗PVC重要手术方法之一。

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THE CLINICAL EFFICACY OF LAPAROSCOPIC HIGH LIGATION WITH CUSA IN 115 SPERMATIC VEIN CASES

*ZHANG Wen-yuan1，LIU Zhen-wei2，SHUAI Wen-hui3，KANG Yig-an1

(1. Affiliated Hospital, Jinggangshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China; 2. School of Medicine Jinggangshan University Ji’an, Jiangxi 343000, China;3. Ji’an Central People’s Hospital Ji’an, Ji’an, Jiangxi 343000, China)

To evaluate the clinical efficacy of laparoscopic high ligation with CUSA in spermatic vein.Laparoscopic operation was used for 53 cases and traditional operation was applied for 62 cases, and their efficacy was compared.The operation time of two groups are (20 ± 4.6) and (29 ± 6.5) minutes, respectively, LOS is (4.5 ± 1.8) and (7.2 ± 2.3) days. Expenses are (4035.5 ± 350.8) and (2560.6 ± 306.4) yuan.Comparing with the traditional operation, the efficacy of laparoscopic high ligation in curing primary varicocele is better. The operation time and LOS is shorter and complications are less. Anyway, it is likely to be one of the important operations in curing primary varicocele.

varicocele; laparoscopic; CUSA; high ligation in spermatic vein

R697+.24

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2012.06.021

1674-8085(2012)06-0092-04

2012-05-12；

2012-06-28

*张文元(1978-)，男，江西永丰人，主治医师，主要从事腔内泌尿外科临床研究(E-mail mm_1978@163.com);

刘臻伟(1980-)，男，江西永丰人，住院医师，硕士，主要从事腔内泌尿外科临床研究(E-mail mm_1978@163.com);

帅文慧(1984-)，女，江西永丰人，住院医师，硕士，主要从事外科临床研究(E-mail mm_1978@163.com);

康贻淦(1954-)，男，江西泰和人，主任医师，主要从事泌尿外科临床研究(E-mail mm_1978@163.com).