神经内外科脑脊液标本细菌流行病学分布和耐药性分析

荆 楠 唐明忠 刘志忠 康熙雄

(首都医科大学附属北京天坛医院检验科，北京 100050)

控制颅内感染是神经内外科治疗中的重点问题，一旦出现颅内感染，则病情发展迅速，病死率高。脑脊液标本细菌分离培养阳性率低、鉴定及药敏报告时间长(通常为3～7 d)，使抗菌药物的治疗常为经验性用药，各科室细菌分布及耐药性不同可能使经验性用药有差异。本研究对神经内外科脑脊液培养阳性的标本共771例进行回顾性分析，以明确病原菌流行病学分布及耐药性情况，为临床合理选择抗生素，提高治疗成功率提供依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源

首都医科大学附属北京天坛医院神经内外科于2006年8月至2010年12月送检微生物室的脑脊液培养标本。

1.2 仪器和试剂

应用Bact/Alert120全自动培养仪及配套培养瓶。应用美国DADE公司的MicroScan WalkAway-40全自动细菌鉴定和药敏分析系统及配套的PC20和NC31鉴定药敏复合板。

1.3 方法

以无菌技术留取脑脊液3～5 mL，注入儿童培养瓶中，35℃培养，如仪器报警显示有阳性标本时，①直接涂片染色。② 转种于血平皿，35℃培养18～24 h，若有细菌生长，按仪器要求的方法，上机鉴定。

1.4 细菌鉴定与抗菌药物敏感(称药敏)分析

使用美国DADE公司的MicroScan WalkAway-40全自动细菌鉴定和药敏分析系统，按照美国临床实验室标准化研究所(clinical and laboratory standards institute，CLSI)2009年文件标准，进行细菌鉴定和药敏结果判读。对同一患者10 d内的相同菌株标本视为同一菌株，不重复药敏试验，不计入菌株总数。根据微量稀释法测得的MIC值，判读细菌药敏结果为敏感(S)、中介(I)、耐药(R)。若金黄色葡萄球菌对苯唑西林MIC≥4 μg/mL，则对苯唑西林耐药，判定为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant S.aureus，MRSA)。

1.5 质控菌株

大肠埃希菌 ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌 ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212、ESBL+肺炎克雷伯菌ATCC700603均由卫生部临床检验中心提供。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0软件，两组构成比和敏感率比较采用卡方检验、确切概率法进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

神经外科分离到病原菌655株，其中革兰阳性菌(G+菌)440株(67.2%)，革兰阴性菌(G－菌)209株(31.9%)，真菌 6 株(0.9%)，以凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase negative staphylococci，CNS)、不动杆菌、金黄色葡萄球菌为主;神经内科分离到病原菌116株，其中 G+菌65 株(56.1%)，G－菌49 株(42.2%)，真菌2株(1.7%)，以凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌为主(详见表1，2)。对神经内外科主要细菌构成比进行比较，G+菌和G－菌的比例差异有统计学意义(P＜0.05)，G－菌中铜绿假单胞菌在神经内科的比例高于神经外科(20.4%vs 6.7%，P=0.007)，鲍曼不动杆菌在神经外科中的比例高于神经内科(37%vs 22.4%，P=0.042)。神经外科共分离出金黄色葡萄球菌37株，其中MRSA 30株，神经内科5株金黄色葡萄球菌均为MRSA(详见表2，3)。

表1 神经外科与神经内科脑脊液标本病原菌构成比比较Tab.1 Comparison of bacteria constituent ratio of cerebrospinal between Neurosurgery Department and Neurology Department n(%)

表2 神经外科与神经内科脑脊液标本革兰阴性菌构成比比较Tab.2 Comparison of Gram-negative bacteria of cerebrospinal constituent ratio between Neurosurgery Department and Neurology Department n(%)

表3 神经外科与神经内科脑脊液标本革兰阳性菌构成比比较Tab.3 Comparison of Gram-positive bacteria constituent ratio of cerebrospinal between Neurosurgery Department and Neurology Department n(%)

2.2 神经内外科病原菌对抗菌药物的敏感性

G－菌对亚胺培南、阿米卡星最敏感。其中鲍曼不动杆菌对所有药物的敏感率普遍偏低，肺炎克雷伯菌对抗生素的敏感率普遍较高。铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦敏感率较高，分别为91%、91%、88%。G+菌对万古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高，敏感率最高达100%，对青霉素类、红霉素类敏感率低，详见表4、5。

表4 主要革兰阴性菌对抗菌药物敏感率Tab.4 Antimicrobial susceptibility of the main Gram-negative bacteria %

表5 主要革兰阳性菌对抗菌药物敏感率Tab.5 Antimicrobial susceptibility of the main Gram-positive bacteria %

2.3 神经外科与神经内科主要病原菌药敏结果比较

G－菌中，神经外科肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感率普遍高于神经内科，其中对哌拉西林/他唑巴坦的敏感率差别最大(神经外科敏感率为95%，神经内科为60%)。神经内外科鲍曼不动杆菌对相同抗菌药物的敏感率差异无统计学意义。两科室分离出的铜绿假单胞菌对环丙沙星敏感率差异有统计学意义。G+菌中，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌均对利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素敏感率高，对红霉素、青霉素类敏感率低。神经外科表皮葡萄球菌对利福平敏感率高于神经内科(表6，7)。

表6 神经外科与神经内科主要革兰阴性菌药敏比较(敏感率)Tab.6 Antimicrobial susceptibility comparison of the main Gram-negative bacteria between Neurosurgery Department and Neurology Department %

表7 神经外科与神经内科主要革兰阳性菌药敏比较(敏感率)Tab.7 Antimicrobial susceptibility comparison of the main Gram-positive bacteria between Neurosurgery Department and Neurology Department (%)

3 讨论

本研究对首都医科大学附属北京天坛医院近5年脑脊液培养阳性的细菌进行统计和分析:以G+菌为主，占总数的65%，其中CNS最多，其次为金黄色葡萄球菌。G－菌以不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主。卫生部全国细菌耐药性监测网(Mohnarin)所属的84家三级甲等医院对脑脊液标本分离细菌进行统计，2006～2007年和2008年G+菌分别占 63.6% 和 57.5%，最常见细菌均为 CNS［1-2］，本研究病原菌构成比例与之大致相符，这可能与手术操作等引发的颅内感染主要为医院感染有关，而CNS是开颅手术后颅内感染最常见的条件致病菌。由此，本研究结果与原发性脑膜炎感染常见菌主要为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌不同［3-4］。国内外很少有对不同科室中枢神经系统感染的病原菌分布及药敏情况进行比较的研究。本研究对神经内外科主要病原菌构成进行比较，G+菌在神经外科中的比例比神经内科高，考虑与手术诊疗造成开放性创口，术后置管、脑室外引流等侵入性操作有关。G－菌中的鲍曼不动杆菌在神经外科中的比例高于神经内科，这也是神经外科院内感染的特征之一。G－菌中的铜绿假单胞菌在神经内科中的比例比神经外科高，患者高龄、原发疾病危重、长期卧床并应用抗生素是其感染率高的主要因素。有研究［5］发现，神经内科患者其他标本如痰、血液中，铜绿假单胞菌的分离率也高于其他科室。神经内科MRSA比例高于神经外科，表明神经内科金黄色葡萄球菌耐药情况更严重，其分离数量少，可能导致统计偏差。对MRSA感染的治疗常选用万古霉素。本研究中金黄色葡萄球菌对复方新诺明的敏感率高达97%，与美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)临床指南中提出的复方新诺明可作为治疗MRSA的备选药物相符［6］。

对于颅内感染，临床经验性用药多采用三代头孢菌素、氨基苷类、万古霉素和美罗培南等，与IDSA临床指南推荐用药相符［6］。若以上药物静脉应用效果不佳，可以做腰穿置管引流，并鞘内注射抗生素治疗。本研究显示三代头孢菌素对除鲍曼不动杆菌外的G－菌敏感性较好，而有研究［7］表明神经外科术后细菌性脑膜炎对三代头孢菌素耐药，提示需要再评估对术后细菌性脑膜炎的三代头孢菌素的经验用药。神经内科分离出的铜绿假单胞菌对三代、四代头孢菌素更敏感，且神经内科铜绿假单胞菌的比例更高，提示神经内科在经验用药时使用三代头孢菌素可能更有效。神经外科铜绿假单胞菌的针对性治疗可考虑对其敏感性高的环丙沙星(86%)。氨基苷类抗生素阿米卡星对G－菌具有较高的抗菌活性，其对除鲍曼不动杆菌外的G－菌敏感率均超过75%。肠球菌对青霉素、氨苄西林敏感性较好，分别为75%和88%，对肠球菌引起的感染可使用青霉素类，当对青霉素过敏或耐药时可选用万古霉素，但耐万古霉素肠球菌(VRE)的出现是严重耐药问题，甚至会导致超级细菌的出现。本研究中肠球菌对万古霉素的敏感率为90%，提示可能存在VRE，但还需确证实验来证实。神经外科表皮葡萄球菌对利福平的敏感率高于神经内科，对其针对性治疗时可考虑联合利福平。

应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ指出，神经外科术后预防手术部位感染推荐用头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松［8］。但有作者［9］认为，预防性应用抗菌药物不能降低开颅后感染率，相反易造成体内菌群失调及耐药菌株增加。而神经内科疾病预防性应用抗生素的指征不多，多数学者［10］认为，昏迷、应用免疫抑制剂、病毒性疾病的预防用药有害无益。本研究发现，G+菌对头孢唑啉等一代头孢菌素的敏感性差，对万古霉素敏感性虽高，但不能预防G－菌感染。鉴于目前细菌耐药性逐渐增加，亟须系统的临床研究或用药指南来规范预防性使用抗菌药物。

［1］郝凤兰，王进，肖永红.2006-2007年Mohnarin脑脊液分离菌耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18(9):1243-1247.

［2］王进，肖永红.2008年Mohnarin脑脊液分离菌耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，10(16):2405-2408.

［3］Thigpen M C，Whitney C G，Messonnier N E，et al.Bacterial meningitis in the United States，1998-2007［J］.N Engl J Med，2011，364(21):2016-2025.

［4］Somand D，Meurer W.Central nervous system infections［J］.Emerg Med Clin North Am，2009，27(1):89-100.

［5］郭丽，顾怡明.张杰，等.神经内科住院患者铜绿假单胞菌的耐药性分析［J］.山东医药，2008，48(1):91-92.

［6］Tunkel A R，Hartman B J，Kaplan S L，et al.Practice guidelines for the management of bacterial meningitis［J］.Clin Infect Dis，2004，39(9):1267-1284.

［7］Chang C J，Ye J J，Yang C C，et al.Influence of thirdgeneration cephalosporin resistance on adult in-hospital mortality from post-neurosurgical bacterial meningitis［J］.J Microbiol Immunol Infect，2010，43(4):301-309.

［8］《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ［J］.中国外科杂志，2003，41(7):552-554.

［9］赵新亮，申长虹，甄自刚.神经外科术后颅内感染的临床研究［J］.中华医院感染学杂志，2006，16(3):277-280.

［10］石海鸥，王力红，张京利，等.ICU患者医院感染微生物学调查［J］.首都医科大学学报，2004，25(4):497-499.