布氏杆菌病229例临床分析

刘 佳，付成涛，陈晓红

布氏杆菌病229例临床分析

刘 佳，付成涛，陈晓红

(哈尔滨医科大学附属第一医院感染科，黑龙江哈尔滨150001)

目的：探讨布氏杆菌病的临床表现及实验室检查变化的特点，总结布氏杆菌病诊断及治疗的经验。方法：经ELISA方法确诊的229例布氏杆菌病患者，为哈尔滨医科大学附属第一医院2005年1月至2011年6月期间的住院患者，对他们的流行病学资料、临床表现及实验室检查的变化进行回顾性分析，并总结这些变化的特点。结果：与以往相比，农村发生布氏杆菌病的比例升高，不明原因传播途径的比例升高，不规则发热的比例升高，临床表现多样化，规范地联合用药治疗痊愈较快、预后较好。结论：布氏杆菌病的临床特点在不断发生变化，临床医师应加强对本病的认识，减少误诊率，并坚持进行规范的抗菌治疗。

布鲁杆菌病/诊断;布鲁杆菌病/治疗;布鲁杆菌病/流行病学;临床分析;诊断;治疗

［J Zhejiang Univ(Medical Sci)，2012，41(6):677-680.］

布氏杆菌病(Brucellosis，简称布病)，又称地中海热和驰张热及波状热等，是布氏杆菌所引起动物源性传染病，临床以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点。主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古，羊、牛及猪为主要的传染源，经皮肤粘膜接触、消化道或呼吸道传播［1］。布病在上世纪70年代发病率较高，到80年代已较低。近年随着养殖业迅速发展，发病率有回升的趋势［2］，其流行病学及临床表现也发生了一些变化。由于解热镇痛药及抗生素的应用，典型的波状热已很少见，加上布病的临床表现多样化，如果临床医师对其认识不足，很容易导致误诊误治。因此，我们回顾性分析了我院近6年收治的229例布病患者的临床资料，总结该病的流行病学、临床表现及实验室检查变化的特点，以加深临床医师对布病的认识，减少误诊率，及时诊断、及时治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 229例布病患者均为我院2005年1月至2011年6月的确诊病例，其中男194 例(84.72%)，女 35 例(15.28%)，男女比例为5.543∶1。年龄4～75岁，小于10岁2例(0.87%)，10～ 岁8 例(3.49%)，20 ～ 岁36 例(15.72%)，30 ～ 岁69 例(30.13%)，40 ～ 岁53例(23.14%)，50～岁40例(17.47%)，＞60岁21例(9.18%);30～50岁者共 122例(53.28%)。职业农民 202 例(88.21%)，其余27例(11.79%)，包括牧民2例，工人5例，司机1例，餐饮工作者1例，个体户4例，干部1例，教师2例，兽医1例，检验医师1例，职员2例，学生4例，家务3例。诊断依据参照我国疾病预防控制中心制定的诊断标准:①流行病学接触史:密切接触家畜、野生动物(包括观赏动物)、畜产品、布氏杆菌培养物等，或生活在疫区的居民;②临床症状和体征应排除其他疑似疾病;③实验室检查:病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。凡具备①②项和第③项中任何一项检查阳性即可确诊布病［1］。我院在实验室检查中采用ELISA方法(虎红平板凝集试验)，部份患者血标本培养出布氏杆菌。

1.2 流行病学资料 明确传染源接触史者169例，占 73.80%，其中接触羊者 72例(31.44%)，接触牛者 17 例(7.42%)，接触牛羊 者 54例 (23.58%)，接 触 猪 者 3例(1.31%)，接触犬者 1 例(0.44%);近期喝鲜奶者 1例(0.44%)，接触生牛羊肉者 8例(3.49%)，接触牛羊皮毛者 4 例(1.75%)，邻居家养羊者2例(0.87%)，进食涮羊肉、烤羊肉串者 2例(0.87%)，接触布病患者 4例(1.75%)。原因不明者60 例(26.20%)。

1.3 季节分布 1～3月62例(27.07%)，4～6月 100例 (43.67%)，7～9月 38例(16.59%)，10 ～12 月29例(12.67%)。

1.4 临床表现 多数患者出现发热、多汗、关节痛，部分患者出现脾和肝肿大，少数患者出现淋巴结肿大、睾丸及附睾肿痛，个别患者出现鼻衄、皮肤出血点、皮肤斑丘疹及左眼向内斜视，见表1。接触羊发病的病例病情相对较重，发热、关节痛症状较明显，接触牛、猪的病例病情相对较轻。

发热以午后发热为主，体温37.2～38.0℃者 14 例 (6.11%)，38.1 ～ 39℃ 者 86 例(37.55%)，39.1 ～41℃者 70 例(30.57%)，＞41℃ 者 4例 (1.75%)，无 发 热 者 17例(7.42%)。热型不规则热 210 例(91.70%)，波状热2例(0.87%)。关节痛以大关节为主，其中腰椎关节26例、膝关节22例、肩关节11例、髋关节17例。疼痛的性质不典型，典型的游走性关节痛仅有3例(1.31%)。睾丸附睾肿痛17 例(7.42%)。

表1 229例布病患者临床表现Table 1 Clinical manifestations of 229 brucellosis patients

1.5 并发症 共有60例(34.06%)患者出现了合并症，其中合并肺炎者22例(9.61%)，心肌炎者1例(0.44%)，睾丸炎附睾炎者17例(7.42%)，腰椎病变者 15 例(6.55%)，颈椎病变者5 例(2.18%)。

1.6 实验室检查 229例患者虎红平板凝集试验均为阳性(100%)，送检的79例血培养标本中，27例(34.18%)培养出布氏杆菌。近一半患者出现肝功能受损，以ALT和AST升高为主，分 别 为 129例 (56.33%)和 124例(54.15%)。部分患者出现外周血细胞减少、尿蛋白和潜血阳性，其中白细胞减少51例(22.27%)，红细胞减少 8 例(3.49%)，血小板减少 19例(8.30%)。尿蛋白阳性 49例(21.40%)，尿潜血阳性 23 例(10.04%)。个别患者出现肾功能和心肌酶异常，其中血肌酐升高者9例(3.93%)，1例肌酸激酶及肌酸激酶同工酶升高(0.44%)。

1.7 临床影像学检查 彩色超声波显示肝肿大35 例(15.28%)，脾肿大 90 例(39.30%)，睾丸附睾炎性改变17例(7.42%);CT显示肺部炎症22例(9.61%);MRI显示腰椎、颈椎或椎旁病变20例(8.73%)。

1.8 发病到确诊间隔时间 多数患者发病后不能得到及时确诊治疗，平均间隔时间(51.01±107.727)天，其中最短的7天，最长达3年才确诊。

1.9 误诊情况 共有57例(24.89%)患者发生误诊，其中误诊为全血细胞减少8例(3.49%)，血小板减少 9 例(3.93%)，贫血 4例(1.75%)，呼吸道感染 2 例(0.87%)，心肌炎 1例 (0.44%)，睾 丸炎附 睾炎 6例(2.62%)，前列腺炎 3 例(1.31%)，酒精性肝病4例(1.75%)，肝硬化肝功失代偿 2例(0.87%)，腰椎病变 15 例(6.55%)，颈椎病 5例(2.18%)，双下肢肌无力 2 例(0.87%)，外展神经麻痹1例(0.44%)，系统性红斑狼疮1例(0.44%)。

1.10 治疗 我院对患者多采用下列药物治疗，多西环素1次100 mg口服、1日2次;复方新诺明1次2片口服、1日2次;利福平1次600 mg口服、1日1次;链霉素1次1g肌注、1日1次，疗程6～8周;喹诺酮类多采用伊诺沙星0.2静脉注射、1日2次。229例患者中联用上述5种药物的2～3种者123例(53.71%)，单用其中1种药物者76例(33.19%)，用药不详者29 例(13.10%)。

1.11 疗效及预后 疗程结束后症状完全消失者218 例(95.20%)，好转 11 例(4.80%)，总有效率100%。复发4例(1.75%)，时间为3～15个月(均为未规范用药者)。

2 讨论

当前布病的流行特点与上世纪50年代和60年代相比，有明显的不同。黑龙江省是以农业为主的地区，农民人口比例大，养殖地区多，农民接触牛羊的机会多。本院229例布病患者农区的病例占88.21%，城镇居民占10.92%，牧区的牧羊人仅占0.87%，说明布病已不只是牧区多发的地方性传染病，已成为发生在农村和城镇的常见传染病。

羊仍是本病最主要的传染源，其次为牛。我院收治的病例主要为从事养殖业的农民，其感染本病与直接接触活牛羊及病牛羊的毛皮、牛羊肉及流产物等有关。城镇居民主要通过接触牛羊肉、食用未经严格彻底消毒的鲜奶、涮羊肉及烤肉串等有关。本组农村患者中有60例无牧羊史或与牛羊、牛羊肉、奶制品及皮革制品等接触史，可能与临床医师对布病认识不足，没有进行全面详细的问诊有关。此外，也可能与布氏杆菌污染环境后形成气溶胶，通过呼吸道进入人体发生感染有关。因此，临床医师仅凭无牛、羊接触史即排除本病易导致误诊。本组有4例患者接触过布病患者，无其他的流行病学接触史，其与患者关系为夫妻，但尚不能排除其周围环境被病菌污染后形成气溶胶，通过呼吸道感染，故布病是否可以通过人-人传播有待进一步的证实。229例患者中，男性占84.72%，年龄主要集中于30～50岁之间，这与青壮年男性是主要劳动力，从事屠宰、饲养等劳动有关。本组病例以4～6月发病率较高，与该季节是牛羊猪繁殖较旺盛的时期，并进行屠宰食用有关，因此，提醒人们在饲养牲畜和加工牛羊肉及奶制品时一定要加强自我保护意识。

近年来，布病的不典型病例明显增多，其临床表现也日益多样性。本组212例有发热的患者中，热度以中、高度发热为主，91.70%热型为不规则热，出现典型的波状热者仅占0.87%。这与患者应用解热阵痛药及不规则应用抗生素有关。近半数患者伴有多汗和关节痛，其他如肝脾肿大、淋巴结肿大，睾丸炎及附睾炎等症状明显减少，个别患者还出现了鼻衄、皮肤出血点、皮肤斑丘疹、双下肢肌无力及眼向内斜视等临床少见的表现。此外，布病罕见的并发症也有报道，如合并心内膜炎致急性心肌梗死、脑栓塞死亡者［4］，合并甲状腺危象［5］、脊柱畸形［6］、热性惊厥［7］及脑梗死［8］等。

临床医师未能详细询问病史及对本病的认识不足，极易导致误诊。比如大量的布氏杆菌在血液系统内繁殖，细菌、内毒素、变态反应及脾功能亢进可导致患者误诊为全血细胞减少，长期消耗后的营养不良可以导致患者误诊为贫血。当骨关节发生损害时容易误诊为腰椎间盘病变及颈椎病等。此外还有报道误诊为颈淋巴腺结核［9］、药物性肝炎［10］、胆道蛔虫病［11］、淋巴瘤［12］及风湿性心脏病［13］等。

值得一提的是，布病常常导致肝损伤，本组229例患者中近半数出现ALT和AST的升高，其中有4例患者误诊为酒精性肝病、2例患者误诊为肝硬化失代偿期。我国为肝病大国，因此，原有长期大量饮酒史和基础肝病的患者在出现肝功能损害，尤其是伴有发热时，要考虑布病的可能性。

布氏杆菌凝集试验是诊断布病的特异性检查，具有快速、方便及灵敏的特点。在发热热型不规则、临床症状不典型的布病患者中，血细菌培养对诊断起着极其重要的作用。然而布氏杆菌生长缓慢，故应尽早做血培养以免耽误治疗。我院送检血培养的79例患者中，结果阳性率仅为34.18%，可能与患者早期应用抗生素有关。此外，血培养的阳性率随病情延长而下降，故需反复做血培养。

布氏杆菌是胞内寄生菌，不易被机体免疫系统完全清除，从而转为慢性。因此需采用能进入细胞内的抗菌素联合治疗，从而缩短病程、减少并发症及防止复发。四环素类是治疗本病最有效的药物，这些药物价廉、易购、副作用小，且在任何年龄段都是安全的［3］。

从临床资料看采用规范联合治疗的患者预后较好，在2～7天内退热，并且能迅速减轻乏力，肌肉关节疼痛等症状。而未采用规范治疗的患者临床症状消失较慢。本院229例本病患者中没有规范联合用药者达33.19%，其中部分患者首诊是在传染科以外治疗的，因此，需进一步普及布病的知识，强调规范的联合用药。

总之，布氏杆菌病的流行病学和临床特点在不断发生变化，临床医师应加强对该病的认识，减少误诊率，并坚持进行规范的抗菌治疗。

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Clinical analysis of 229 cases of brucellosis

LIU Jia，FU Cheng-tao，CHEN Xiao-hong
(Department of Infectious Diseases，the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001，China)

Objective:To review the clinical manifestation and laboratory examination of brucellosis.Methods:The clinical data of 229 patients with brucellosis admitted from January 2005 to June 2011 were retrospectively analyzed.Results:Compared with the past，the prevalence proportion in rural area，uncertain infectious route and irregular fever type of brucellosis increased.The clinical manifestation became diverse，and standard combination therapy made patients recover more quickly，and get a better prognosis.Conclusions:Compared with the past，the clinical manifestation of brucellosis has changed partly.In order to avoid misdiagnosis and mistreating，clinical doctors should study the new characteristics of brucellosis and persist in taking the standard antibiotic treatment.

Brucellosis/diagnosis; Brucellosis/therapy; Brucellosis/epidemiology; Clinical analysis;Diagnosis;Treatment

R 516.7

A

1008-9292(2012)06-0677-04

http:∥www.journals.zju.edu.cn/med

10.3785/j.issn.1008-9292.2012.06.012

2011-09-02

2011-11-24

刘 佳(1984-)，女，硕士研究生，从事常见传染病的诊断与治疗工作.

陈晓红(1972-)，医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，主要从事感染病研究;E-mail:cathychen89034@yahoo.com.cn

［责任编辑 张荣连］