二级医院——被医改遗忘的金矿

◎陈广晶

北京市二级医院现状再调查

▲同忙碌的三甲医院相比，北京市许多二级医院就诊患者极少，显得格外清闲

前不久，以“北京市属公立医院深化改革试点工作全面启动”为标志，北京医改全面进入攻坚阶段，三甲医院实行医药分开、法人治理结构改革，社区服务中心也以药品零差率、大病直接转诊等便民措施日渐深入人心……然而，这一系列的改革中，却鲜有二级医院的身影。二级医院未来的发展及其在医改中扮演的角色也很少有人关注。

早在两年前，当本市推出二级医院向区域医疗中心、特色专科医院、老年病医院、康复医院、社区卫生服务中心或划归三级医院转型的五大转型方案之时，本刊曾对部分二级医院进行调查，对当时的二级医院的发展状况做过详细报道。那么当前，当“医改”已经开始进入深水区之时，本市二级医院有何变化？两年前的转型设想是否基本得到实现？在医改大潮中，二级医院又将何去何从？日前，本刊记者就此再次采访了部分二级医院和业内资深人士。

二级医院普遍生存艰难

记者在实地采访调查中发现，与社区卫生服务中心、三级医院相比，尽管大多数二级医院科室设置齐全，但实际上每个科室患者并不多，不少二级医院门可罗雀，显得十分冷清。

北京市隆福医院是一家历史较长的二级医院，虽然医院装潢比较陈旧，但室内环境整洁卫生，医护人员也很热情。可即便如此，就医患者还是很少。在记者采访的当天下午3 点半左右，医院的一楼大厅，只有四五个人在挂号，旁边的缴费窗口也只有一两个人在办理缴费，大厅内的导医员则是一副无精打采的模样。一楼的放射科宽敞明亮却空无一人，旁边的化验室人员则正在慢悠悠地聊天，整个医院的工作节奏显得相当缓慢。一位工作人员还告诉记者：由于前来就医的患者少，这里的很多实验室检查都是集中在上午进行，医院也是没有办法。

“二级医院现在生存很困难。”记者在北京市丰台区铁营医院调查时，那里的医生也这样说。他们告诉记者，现在国家对三级医院和社区医院的相关改革无形中帮助他们吸引了更多患者，同时也对二级医院造成了不小的影响。特别是社区医院实行的药品零差率销售政策，对二级医院造成了很大冲击，使二级医院处境更加困难。

医疗水平逐年退步

在改革开放前，医院实行的三级医疗是按照行政级别划分的，在北京市分为市（部）属医院、区属医院和街道医院。这三级医院基本与现在的三级医院、二级医院和社区医院相对应。在那时，不少二级医院与三级医院在科室设置和医疗水平方面实力相当，而且当时实行的是“划区医疗、逐级转诊”模式，所以二级医院与三级医院差距不是很大，也不存在生存困难问题。而近些年来，二级医院在医疗水平、硬件设施等方面却明显呈现出逐年退步趋势。

一些二级医院医疗水平的退步，也使很多患者对他们失去信任。家住北京市中关村医院附近的一位老奶奶告诉记者，她的老伴去年在北京大学第三医院做白内障手术，每天需要坐公交车前去照顾，但尽管如此，他们也不愿选择近在咫尺的中关村医院。

记者在航空总医院采访的一位患者说：“二级医院看普通病还行，处理特殊疾病水平就不行了。”26 岁的公司职员刘女士也向记者讲述了她在二级医院治疗牙病的经历：牙痛的刘女士首先在公司附近的社区服务中心对牙齿做了简单处理，下班后特意来到某二级医院做进一步处理，结果这家医院的牙科医生在她尚未彻底消除炎症的情况下为其拔去了病牙。后来，刘女士因疼痛未能有效缓解又到某三级医院诊治，经该医院医生告知，这才知道未经有效消炎就拔牙是很危险的，刘女士后来想起来还很后怕。

发展进入恶性循环

从目前情况看，二级医院的发展已经整体进入了恶性循环的怪圈。一位业内人士介绍说，早在上世纪90 年代，二级医院的恶性循环就已经初现端倪。二级医院由于级别较低，很多单位都面临严重的人才缺乏问题：一是各地名校的毕业生不愿到二级医院工作，二是很多二级医院辛辛苦苦培养出来的人才很快又被大医院“挖”走。优秀人才不愿意到二级医院工作，二级医院培养出来的人才又不断流失，这是二级医院整体医疗水平出现退步的重要原因。而医疗水平下降后，患者就更加不愿意到二级医院看病，这些医院的病员便越来越少，病员的减少又使医生的医术很难提高，二级医院就更难引进和留住人才。

在硬件设施建设方面，二级医院也远远不能满足发展需要。因为目前国内医院的主要收入来源就是患者的诊疗收费和政府财政投入。而二级医院患者不多，诊疗收费收入必然相对有限，只能寄希望于政府能够给予较多投入。但据业内人士介绍，二级医院基本都是区属医院，按照现行财政政策，政府投入应由区级财政负担，但由于种种原因，区级财政并不愿多为二级医院做更多投入。

诊疗收费有限，政府投入不足，使得不少二级医院的医疗设备更新十分缓慢。而设备更新的相对滞后，又影响了患者的信心，进而影响到二级医院的进一步发展，形成了恶性循环的又一怪圈。

动力不足转型难成

2010 年6 月北京新医改方案对二级医院转型方向也做出了设想，希望部分二级医院根据情况转为区域医疗中心、特色专科医院、老年病医院、康复医院、社区卫生服务中心，或划归三级医院。这个转型方案能否带领二级医院走出困境？记者日前在调查中发现，一些早已确立转型方向的二级医院并未如期实现转型，他们至今仍维持综合医院模式，各科室齐全，延续着旧有的接诊治疗状态。

以铁营医院为例。铁营医院的转型方向为康复护理医院。而实际上这种彻底的转型，无法真正落实。一位中年女医生告诉记者，医院根本不可能放弃全科优势，而专门做康复护理。

铁营医院并非特例，很多二级医院也并未按最初政策设计实现转型。二级医院转型之路为什么如此之难？一位业内资深人士认为：二级医院难以转型主要是因为改革动力不足，而改革动力来自一是外部压力，二是内部动力。对社区卫生服务中心和三级医院来说，起码有推动其加快改革的外部压力，特别是政府的推动，但二级医院就完全不同了。

对二级医院而言，政府倡导的五种转型方向，并不符合二级医院的发展期望，不少二级医院院长两年前就曾向本刊记者表达过这种意见。

区域医疗中心是许多二级医院的首选，但注定只有少数医院可以入选。而放弃全科优势，转型专科医院，大多数二级医院并不愿意。毕竟想要把某一专科做到极致，甚至超过三级医院并非易事。而且改作专科医院以后，其他科室医护人员的安置也将成为一件棘手问题。

而转型成社区卫生服务中心或划归三级医院，更是许多二级医院不愿问津的选择。而转型老年病医院也面临很多问题：老年病医院公益性更强，需要政府给予更多政策扶持和资金投入，而现在相关区级政府未必能够做到。

担心成为“医改”的弃儿

“现在国家扶持三级医院、建设社区服务中心，就是中间的二级医院没人管。”一位医生的话反映了二级医院在“医改”中的尴尬地位和担心。

在本市，政府除了在两年前出台的医改方案中提到了二级医院转型的设想外，至今尚未出台二级医院的改革方案。而北京市医院管理局成立后，只管市属医院，不管区属医院，各区县又不可能成立各自的医管局，二级医院当前仍然处在“没人管”的状态。

不可忽视的宝藏

此次采访调查结束后，本刊记者就二级医院发展现状及发展方向采访了一位业内资深人士。他说，二级医院今天的没落，政府负有不可推卸的责任，政府没有在政策和资金上给予二级医院足够的支持，致使二级医院成为被遗忘的宝藏，它内在蕴含的能量也长期被忽视。

这位资深人士认为，有关部门关于二级医院的改革定位本身就有问题。两年前提出的五大转型设想缺乏实施基础，没有经过深入调研，所以才会看起来很美，实施起来却很难。

二级医院多为全科综合医院，本身并不具备专科优势，转型成专科医院无法与大医院抗衡，转型为康复医院在思想和人员配置上也都不具备优势。而且，医院的转型还包括一个患者是否认可的问题。综合来看，转型改革的设计并没有考虑到二级医院的实际情况，忽略了二级医院的价值。

这位资深人士说，二级医院其实可以借鉴三级医院的发展模式。改革开放以前，三级医院虽然是市属医院，但是数量、床位毕竟不多，基本与二级医院势均力敌。然而，随着医改的不断推进，政府对三级医院投入加大，三级医院的发展速度不断增快，规模不断扩大，吸引的人才也越来越多，技术水平高速提升，如此便能吸引更多的患者、更多的资金，从而进一步发展壮大，完全是一种良性循环。

这位资深人士指出，二级医院也有自己的优势，如科室齐全，具有解决一般疾病的能力、床位多、占地面积大等，完全可以分担很大一部分的接诊任务。他说：“毕竟得疑难杂症的患者是少数，更多的患者情况比较常规、容易处理，二级医院完全可以解决。二级医院的发展壮大将会成为破解医改难题，特别是看病难的突破口。”

至于如何使二级医院摆脱目前的困境，这位资深人士认为，改革开放初期，普仁医院曾聘请了一位擅长心脏介入治疗的博士，医院的介入治疗收费比三级医院少，但是仍可提高医院的收入，同时也提高了医院的治疗水平，吸引了大量患者。这种模式对解决二级医院今天的困境是很好的启发。政府也应该打开思路，甚至可以将三级医院的某些权威科室整个安排到二级医院，这对三级医院并没有太大影响，却可以使二级医院“起死回生”。既然医改是自上而下的，那么必须依靠政府，只有政府加大资金投入和提供政策扶持，二级医院才能真正摆脱困境。

这位资深人士还认为，二级医院是有基础、有潜力的，只要政府略施援手，就能够快速发展起来，甚至升为三级医院，医改难题也有望迎刃而解。而从现在的情况看，如果有关部门不抛开幻想，不抛开不切实际的转型设计，不把二级医院纳入到医改的总体设计中，不真正解决二级医院的生存发展问题，当前施行的诊疗费用调整、挂号方式转变等改革措施就只能是隔靴搔痒，不可能从根本上解决医疗上的供求矛盾。