中医理念与家庭医生式服务结合治疗糖尿病疗效观察

北京市西城区展览路社区卫生服务中心（100037）王芳

中医学[1]是研究人体生理病理、疾病诊断与防治以及摄生康复的一门传统医学科学，至今已有数千年的历史。中医学的最终目标并不仅止于治病，更进一步是帮助人类达到如同在《黄帝内经》[2]中所提出的四种典范人物，即真人、至人、圣人、贤人的境界，真正与现时代人们追求的健康相一致。

家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生；以家庭医疗保健服务为主要任务，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，具有较强语言表达能力、人际沟通能力、工作协调能力，能提供及时、有效服务的，对工作认真负责，对人们极端热情的新型医疗顾问和健康管理者。

我国的家庭医生队伍发展起步晚，但起点高，结合我国国情推出了有中国特色的家庭医生式服务的模式，北京市围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”[3]的工作目标，通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。

居民在本街道（乡镇）社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签约，签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施，具体为：①健康状况早了解；②健康信息早知道；③分类服务我主动；④贴心服务我上门；⑤慢病用药可优惠。

在这种大环境下，北京市西城区展览路社区卫生服务中心提出了“五岗位”模式，即：全科医生、社区护士、防保医师、中医类别全科医师、健康管理师。其中，中医师主要负责采集和管理个人或群体的健康信息；评估个人或群体的健康和疾病危险性；进行个人或群体健康咨询与指导；制定个人或群体的健康促进计划；对个人或群体进行健康维护；对个人或群体进行健康教育和推广；进行健康管理技术的研究与开发；进行健康管理技术应用的成效评估。

近年研究表明，生活方式改变是控制糖尿病最有效的方法之一。因此，在社区中开展中医理念与家庭医生式服务相结合的方法，提高糖尿病患者的自我保健意识、生存能力和生存质量，普及健康知识，对维持糖尿病患者血糖的稳定性和减少并发症有着至关重要的作用。为提高糖尿病患者的社区治疗效果，寻找有效的家庭医生式服务模式，笔者对在北京市西城区展览路社区卫生服务中心就诊的糖尿病患者，实施中医理念与家庭医生式服务相结合的主动服务干预效果进行了分析，现将结果汇报如下。

1 一般资料

1.1 研究对象 100例患者均为此中心家庭医生式服务签约且已确诊的2型糖尿病患者，并在2010年12月～2011年12月期间享受家庭医生式服务者。

附表1 干预前后各指标变化情况

附表2 干预前后患者相关行为比较

附表3 干预前后患者生命质量各维度得分情况（± s）

附表3 干预前后患者生命质量各维度得分情况（± s）

注：与干预前比较▲P＜0.05。

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1.2 诊断及纳入标准

1.2.1 诊断标准及纳入标准 ①符合2010年版《中国2型糖尿病防治指南》的诊断标准，口服降糖药患者；②年龄45～65岁；③血脂正常或高脂血症血脂控制在正常范围内者；④血压正常或高血压患者血压控制在140/90mmHg以下者；⑤为本中心家庭医生式服务签约患者。

1.2.2 排除标准 ①有肢体运动障碍者；②合并有心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病，精神病及癫痫或心、脑、肾、眼底等靶器官损害及其他并发症患者。

2 治疗及观察方法

2.1 治疗方法 采用西医常规治疗，即给予原有降糖、降压、调血脂等常规治疗不变。在此基础上由所签约团队进行个体化的非药物指导，包括心理指导、运动指导、饮食指导等生活方式干预。

2.1.1 心理指导 糖尿病是终身性疾病，其病程呈慢性，患者常因反复血糖偏高而导致紧张惧怕心理，由中医师在团队活动中客观地向患者介绍疾病有关发展过程及预后知识，使其熟悉糖尿病是目前尚不能根治的慢性疾病，但又是可防治的疾病，以提高患者坚持治疗战胜疾病的信心。

2.1.2 饮食指导 让患者理解合适的饮食有利于减轻体重，控制血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压，由中医师在团队活动中向患者介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施，并督促落实[4]。教会患者根据自己的体重、身高、性别、运动量等个体情况计算饮食量，保证合理的营养。三餐热量分配可根据饮食习惯选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3[5]，但要基本固定，要根据血糖制定糖尿病饮食。

2.1.3 运动指导 运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善糖尿病患者胰岛素反抗，促进葡萄糖的利用，以便降低血糖。由中医师依照患者身体情况选择活动种类，如医疗步行、慢跑、骑自行车、打太极拳、球类运动等。中老年人每周运动3次以上，每次不少于30分钟，最好采取有氧运动，但必须坚持循序渐进、持之以恒的原则。运动最好选择在餐后1小时左右进行，医疗步行是最佳的运动方法，根据身体情况可采用中速步行100～120步/min。如出现心率100～120次/min，有劳累感时应减速停止。

2.1.4 健康教育 由中医师分期介绍糖尿病知识及中医相关康复知识、保健方法，每次小讲课20～30min，每季度1次。

2.2 观察指标 入组前及干预6个月后分别做空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（P2Hbg）、糖化血红蛋白、体重指数、血压；糖尿病相关行为以及采用由浙江大学翻译的中文版SF-36量表进行患者生命质量的问卷调查，该量表包括36个条目，分为8个维度，分别为生理功能（PF）、心理功能（RP）、肌体疼痛（BP）、总体健康（GH），这四个维度为生理得分；活力（VT）、社会功能（SF）、情感功能（RE）和心理卫生（MH）为心理得分[6]。入组前及干预6个月后分别进行健康小屋自测。

2.2.1 安全性检测 干预前后做血、尿、便三大常规、大便隐血试验、血脂、肝肾功能、心电图等检查。

2.2.2 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验，计数资料应用χ2检验，显著性检验水准a=0.05。

3 结果

对比干预前后两组患者临床疗效。

3.1 中医理念与家庭医生式服务相结合的干预前后指标变化情况（见附表1）。

干预 6个月后，患者体重指数、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、收缩压和舒张压与干预前比较差异均具有显著统计学意义（P＜0.05），干预后各项指标明显改善。

3.2 中医理念与家庭医生式服务相结合的干预前后患者相关行为比较（见附表2）。

干预后患者健康相关行为明显改善，能够拥有健康相关行为的患者增长，与干预前相比，差异均具有显著统计学意义（P=0.000）。

3.3 中医理念与家庭医生式服务相结合的干预前后，患者生命质量各维度得分均高于干预前，P＜0.05（见附表3）。

4 讨论

目前，“看病贵”的问题依然突出，随着新医改的实施，国家开始注重医疗卫生事业的公益性，同时，对医疗卫生事业的扶持力度也在加大。在这个大前提下，中医药治病的“简、便、验、廉”，通过四诊合参，不需要过多的化验检查，正适合在基层医疗机构中推广，为解决老百姓“看病贵”的问题，提供了一条切实可行的途径。家庭医生式服务通过“五岗位”的团队协作、配合使用有限的资源为社区居民提供更有效、更满意的服务。本文研究表明，中医理念与家庭医生式服务相结合的主动服务，使糖尿病患者的体重指数、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、收缩压和舒张压与干预前比较均有明显改善，有效的生活方式干预提高了患者的疾病认知能力，改变了不良生活习惯，从而有效地降低了血糖，提高了患者的生活质量。经过社区干预，本研究中的100例患者遵医行为从干预前的52例到干预后的98例，绝大多数达到遵医服药，这也与患者其他指标变化一致，说明提高糖尿病患者的遵医行为可使患者积极参与疾病的控制和预防，提高生活质量。同时，其他健康相关行为如定期运动、自我观察病情、主动与人沟通等都有很大好转，与干预前比较，差异均有显著意义（P＜0.05）。此外，本研究还发现，干预后患者的 SF-36各维度得分均高于干预前，说明有效的中医理念与家庭医生式服务对提高患者的治疗效果和生命质量均有促进作用。糖尿病的发生与不良的生活方式、膳食结构的不合理以及肥胖等因素有关，而且还有很大部分患者由于不按时吃药、不注意合理搭配饮食等导致病情加重。由此可见，医院内的治疗对患者已经远远不够，家庭医生式服务对患者及患者家庭的支持更有针对性，可以随时发现患者存在的问题，更能有效地控制和预防疾病。