普外科I类切口围手术期预防性使用抗菌药物情况调查分析

广东省佛山市禅城区中心医院（528000）张朝阳 欧有权 赖永娥 李萍

2004年4月，卫生部颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》，明确了外科手术抗菌药物预防用药的基本原则；卫生部2010年“医疗质量万里行”活动方案提出，以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理；2011年4月，卫生部办公厅颁布的《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，更把I类切口围手术期抗菌药物的使用作为一个重点内容。为调查我院普外科I类切口围手术期抗菌药物预防应用的情况，进一步加强围手术期抗菌药物应用管理，促进临床合理使用抗菌药物提供参考。我们对我院2011年出院的普外科手术患者抗菌药物使用情况进行了调查与分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机抽取2011年我院I类切口手术病历260例。

1.2 调查方法 由我院临床药学室人员设计围手术期预防性应用抗菌药物调查表，对抗菌药物应用情况进行调查、评价，并逐项填写如下调查内容：是否使用抗菌药物、用药时机、用药品种、用法用量、联合用药、用药疗程、伤口愈合情况等，并对调查表按填写的7个指标进行统计分析。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况分类及预防性使用具体情况 在抽查的260份病历中，围手术期有使用抗菌药物的232例，其中治疗性使用的有38例，预防性用药194例，没有使用抗菌药物的28例，具体情况见附表1。

2.2 用药时机 在194例预防性使用抗菌药物的病历中，开始使用时间为术前0.5～2小时内的为10例，占5.15%，具体情况见附表2。

2.3 用药品种 在194例预防性使用抗菌药物的病历中，使用品种最多的为头孢西丁、头孢孟多、头孢美唑，分别占42.27%、23.20%与12.37%，见附表3。

2.4 用法用量 在用药途径上，采用静脉滴注给药的有178例，占91.75%，静脉注射给药的有13例，口服给药的有3例；在给药频度上，不合理的情况主要为头孢菌素类使用频度为每日1次，有68例，占35.05%；而用药剂量未发现不合理的情况。

2.5 联用情况 在194例预防性使用抗菌药物的患者中，联用抗菌药物的均为联用2种抗菌药物，共有34例，占17.53%。

2.6 用药疗程 抗菌药物的持续应用时间最长的为212h，持续用药时间≥48h共71例，占36.60%，见附表4。

2.7 手术伤口愈合情况 在抽查的病历中，所有的患者手术伤口愈合情况均为甲级，无1例手术部位发生感染。

3 讨论

3.1 抗菌药物预防使用指征把握不严 I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证[1]。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。抽查的260份Ⅰ类切口手术病历中，预防性用药194例，预防使用抗菌药物比例为87.39%，预防性抗菌药物的使用率明显过高。可见我院临床医生对围手术期预防用抗菌药物的目的不明确，对适应证把握不严，存在严重的滥用情况。

3.2 用药时机选择不当 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

I类切口（清洁）手术使用抗菌药物的目的一般是预防手术后切口感染[2][3][4]，手术部位发生感染是由于手术创口被细菌污染所致。当皮肤黏膜被切开形成创口后，内源性或外源性的细菌就会污染创口，要起到预防细菌定植在手术切口上，就必须保证从手术切口开始切开至手术切口缝合完毕整个过程，手术切口局部组织均保持足以杀灭入侵切口细菌的药物浓度。因此，预防用药的黄金时期通常是在手术开始前 0.5～2小时[5]。但在此次调查中发现，在194例预防性使用抗菌药物的病历中，开始使用时间为术前0.5～2小时内的为10例，仅占5.15%。除了部分术后开始使用外，很大部分患者预防使用的抗菌药物，在手术当天准备开始送患者到手术室时就开始使用，难以保证开始用药在术0.5～2小时内。术前2小时以上开始使用，可能导致手术开始时，手术部位的血药浓度已降低至有效杀菌浓度以下而预防失败，而手术结束后开始使用，可能使其有效覆盖时间未包括整个手术过程，错过了抗菌药物预防手术感染的最佳时机[6]。

3.3 预防抗菌药物品种选择起点过高 I类切口（清洁）手术使用抗菌药物的目的一般是预防手术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。此外，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢拉定。本次调查中，我院预防抗菌药物使用以第二代头孢菌素为主，使用最多的为头孢西丁、头孢孟多、头孢美唑，分别占42.27%、23.20%与12.37%，头孢拉定仅占7.22%。临床医生大部分靠经验用药，且使用起点高、价格昂贵的广谱抗菌药物，造成药品浪费、患者经济负担增加、毒副作用增多、产生细菌耐药等严重后果[7]。

3.4 用法用量不合理 为保持手术部位有足够高且持续覆盖整个手术过程的抗菌药物浓度，应采用静脉全身给药。在给药频度方面，我院预防抗菌药物使用以头孢菌素为主，β内酰胺类抗菌药物的半衰期一般为 1～2个小时，属于时间依赖型抗菌药物，只能保证足够的给药频度才能维持持续的抗菌药物血药浓度。本次调查中，除采用口服给药外，其他均采用静脉滴注或静脉注射给药；在给药频度上，不合理的情况较为普遍，主要为头孢菌素类使用频度为每日1次；用药剂量方面，未发现不合理的情况。

附表1 使用情况分类

附表2 预防用抗菌药物开始时间

附表3 预防性使用抗菌药物品种

附表4 预防性使用抗菌药物的用药持续时间

3.5 联用情况无指征 抗菌药物的联合应用要有明确指征，I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，更不应该联合应用。本组患者中，34例联用2种抗菌药物，均属于无指征联合用药。盲目联合用药不仅可能引起不良反应和毒性，而且还可能诱导耐药菌株生长，同时造成资源浪费，加重患者经济负担[8]。

3.6 用药疗程过长 择期手术结束之后，将不会再有细菌污染发生，也就无须继续应用抗生素。大量临床研究表明，手术后继续用药几次或几天，并不能进一步减少感染发生的机会。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（＜2h）的清洁手术，术前用药一次即可。本次调查中，抗菌药物的持续应用时间最长的为212h，平均4.74d，持续用药时间≥48h 共71例，占36.60%。有部分患者从术前开始预防使用抗菌药物直至出院才停药，用药疗程明显过长。

4 小结

4.1 本调查表明，我院临床医师对于围手术期抗菌药物预防性应用的目的不够明确，对预防用药方案的理解不够透彻，对卫生部围手术期抗菌药物预防使用的要求执行仍不到位。

4.2 在I类切口围手术期抗菌药物预防使用的指征把握、用药时机、用药品种选择、用法用量、联合用药、用药疗程等环节均存在不合理的情况，与《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部38 号文中围手术期预防应用抗菌药物的标准的要求存在较大的差距。

4.3 医院应制定合理、具体的围手术期抗菌药物预防使用实施细则，加强对医师指导与监督，严格规范围手术期抗菌药物的使用，防止围手术期抗菌药物的滥用。

4.4 医院应重点加强病区、手术室环境、手术消毒、手术操作等与手术伤口感染有关因素的管理，避免患者手术伤口感染，同时减少医生对抗菌药物的依赖性。