急性前壁ST段抬高型心肌梗死直接PCI联合应用血栓抽吸导管的临床研究

北京市怀柔区第一医院（101400）汤克虎 高俊峰 莫华 任进平 吴玉国

心肌梗死（myocardial infarction，MI）是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，属冠心病的严重类型。对于急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）的患者行直接经皮冠状动脉介入术（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是最有效的降低死亡率和改善长期预后的治疗方法。在行直接PCI时，不仅要恢复梗死相关动脉（infarction relative artery，IRA）的前向血流，更要最大程度地减轻微血管损伤和保护濒危梗死的心肌。本研究通过与直接PCI进行对照研究，探讨急性前壁ST段抬高心肌梗死直接PCI时联合应用血栓抽吸导管的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 均来自北京市怀柔区第一医院，入选标准：有典型的缺血性胸痛的临床症状；心电图有典型的AMI动态演变图形；cTnI/T或CK-MB超过正常值上限并呈动态变化。必须具备以上标准中的2条或以上方可入选。性别不限，年龄40～70岁，平均57.7±0.87岁。入选病例均于发病6h内来诊，冠脉造影提示左前降支近中段血栓性闭塞，血管直径2.75mm～3.5mm，进门-球囊扩张时间不超过90min。排除标准：左主干病变；严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip分级≥3级）；既往PCI或CABG史；3周内曾手术；持续＞10min的心肺复苏；不能耐受阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗；不明原因的发热和未控制的感染者。凡可能影响疗效或安全性判断者均剔除。

附表1 两组患者的基本临床资料比较

附表2 两组心电图ST段回落情况比较

附表3 两组心肌酶CK-MB峰值比较

1.2 方法 按来院顺序编号，奇偶数分组，奇数号入直接PCI组，偶数号入直接PCI联合应用血栓抽吸导管组。自2009年2月1日～2010年10月1日共入选80例患者，两组各40例。所有患者术前均接受阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班、美托洛尔等标准药物治疗，术中应用标准普通肝素抗凝，术后给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔、贝那普利等治疗。奇数组冠脉造影后行球囊扩张，并置入雷帕霉素药物洗脱支架；偶数组在行球囊扩张前或扩张后应用Export血栓抽吸导管行血栓抽吸后置入雷帕霉素药物洗脱支架。术后60min复查18导心电图、序列采集静脉血化验CK-MB，观察心电图ST段回落、酶峰数值的变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5软件分析，计数资料以百分数表示，组间比较χ2检验或t检验。

2 结果

2.1 两组患者临床基本资料比较，组间无差异（见附表1）。

2.2 两组手术成功率100%，术后最后冠脉造影示IRA残余狭窄＜20%，前向血流均达TIMI 3级，患者胸痛明显缓解。术中无冠脉穿孔、螺旋夹层、卒中、大出血等严重并发症；术后随访1个月，均无死亡，急性、亚急性支架内血栓形成，再发心梗，急诊CABG等；应用Export血栓抽吸导管72%抽吸出血栓样物质。

2.3 术后检测ST段回落结果示，偶数组术后60min复查18导心电图ST段回落＞50%的病例数多于奇数组（见附表2）。

2.4 术后序列采集静脉血化验CK-MB，偶数组术后CK-MB峰值低于奇数组（见附表3）。

3 讨论

STEMI最有效的治疗方法是急诊PCI术，及时（＜12h）、充分（IRA恢复TIMI 3级）和持久（较低的再闭塞率）是成功的关键。但IRA恢复TIMI 3级血流的患者微血管灌注也可能降低。快速的ST段回落是心肌产生有效灌流、缺血损伤减少的标志，PCI成功后ST段未恢复可推测在梗死区微血管已损伤[1]；而持续ST段抬高则提示心肌不可逆损伤[2]。再灌注治疗可有效减小心肌梗死面积和稳定电活动。本研究结果表明，急性前壁ST段抬高心肌梗死直接PCI联合应用血栓抽吸导管，可使更多患者术后心电图ST段回落＞50%且CK-MB峰值明显降低，即更大程度上实现心肌再灌注，保护左室功能。

大约2/3的心肌梗死发生在不明显影响血流的临界病变，含易损斑块但绝对狭窄并不严重。急性前壁ST段抬高心肌梗死时IRA血栓负荷大，应用Export血栓抽吸导管在部分患者可安全有效地获得TIMI 3级的血流而不需球囊预扩张。血管与支架间血栓溶解是发生支架贴壁不良的因素之一，而应用Export血栓抽吸导管可减少此种潜在并发症发生。但因研究样本量相对较少且未使用血栓的检测方法，对其他心脏肌壁STEMI尚未探讨，故需进一步完善。