7例肝淀粉样变性的临床分析

闫文姬，罗小洋，杨云生，郭明洲

1.解放军总医院消化内科，北京 100853;2.江西省丰城市中医院消化科

淀粉样变性是因淀粉样蛋白物质沉积在血管管壁及组织和器官中引起的疾病，可为遗传性或获得性、局部性或系统性病变。其病变可广泛、累及器官多、临床表现多样且缺乏特异性，误诊率较高。当淀粉样物质沉积于肝脏而导致肝脏病理改变及相关临床表现时，称之为肝淀粉样变性，发生率更低，诊断更加困难。我院1997-2011年共收治肝淀粉样变性患者7例，现总结其临床特点如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院1997-2011年共收治确诊的肝淀粉样变性患者7例。其中男5例，女2例，年龄43～66岁。所有患者均符合以下条件:① 既往无明确肝脏病史，无大量饮酒史，并均排除甲肝、乙肝、丙肝、戊肝感染，自身抗体阴性。②临床表现为腹胀、纳差、乏力、体质量减轻(消瘦)、肝肿大。所有化验项目均在我院检验科和实验室检测，彩超在我院超声放射科，CT、核磁分别在我院CT室和MRI中心，肝肾穿刺活检组织病理检查及特异性组织学染色在我院病理科。

1.2 活检病理 7例患者最后确诊均通过肝穿和/或肾穿组织病理检查及刚果红染色。5例行肝穿，3例行肾穿，其中1人肝穿、肾穿均作。诊断标准:活检组织光镜下观察，HE染色淀粉样物质呈粉红色;全部刚果红染色呈砖红色;并在偏光显微镜下观察到绿色双折射物质时方确诊为淀粉样变性。

2 结果

2.1 临床表现及体征 7例患者均有腹胀、纳差、乏力、体质量减轻(消瘦)、肝肿大，其中肝肿大症状最为显著，可达肋下10 cm、剑突下10 cm。5例有心脏受累(心脏超声示心房、心室增大)，3例甲状腺肿大，2例舌体肥厚，2例腹水，2例双下肢浮肿，1例脾肿大，1例黄疸，1例充血性心力衰竭。7例患者中2例有高血压病史，2例有糖尿病病史(见表1)。

表1 7例肝淀粉样变性的临床表现特点Tab 1 Clinical features of seven cases of liver amyloidosis

2.2 实验室检查 7例患者均有碱性磷酸酶(ALP)及γ-谷氨酰基转移酶(GGT)明显升高、低蛋白血症、蛋白尿、高脂血症，其中有患者的ALP高达837.3 U/L;7例患者丙氨酰氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶正常或轻度升高;1例患者胆红素升高明显(以直接胆红素升高为主)，并伴血小板升高(见表2)。

表2 7例肝淀粉样变性患者实验室检查结果Tab 2 Laboratory test results of seven cases of liver amyloidosis

2.3 其他检查 5例患者行骨髓穿刺检查均示骨髓增生性改变。最后确诊均通过肝穿和/或肾穿活体组织病理检查及刚果红染色。其中5例行肝穿，病理为肝细胞及网状支架间见大量粉红色淀粉样物质沉积，刚果红染色阳性，判定为肝淀粉样变性，3例行肾穿，病理见大量粉红色淀粉样物质沉积，刚果红染色阳性，判定为肾淀粉样变性(1人肝穿、肾穿均做)。其中4例患者根据临床症状还做了其他部位活检(十二指肠、空肠、腹膜后淋巴结、咽后壁)，病理也检出淀粉样变性(见表3)。

表3 7例肝淀粉样变性患者活检部位及阳性率Tab 3 Biopsy site and positive rate of seven cases of liver amyloidosis

3 讨论

肝淀粉样变性是全身淀粉样变性的一部分，尸检资料报道淀粉样变性肝受累达70%［1］。淀粉样物质主要沉积在肝脏网状纤维、组织间隙或血管壁。现已证明，至少有25种蛋白［2］可作为前体蛋白引起淀粉样变性。患者主要集中在40岁以上人群［3］，其临床表现复杂，罕见且缺乏特异性，常常被误诊。本文7例患者均＞40岁，且来本院之前因多种症状就诊过许多大医院，均未确诊此病。

肝淀粉样变性常见的临床表现可分为三个方面:(1)一般表现:腹胀、纳差、乏力、消化不良、体质量减轻等，均为非特异性。本文中7例患者均有以上表现。提示我们对于查不出病因的消化系统症状也应有所警惕。(2)肝脏相关表现:肝大、脾大、黄疸、肝掌和蜘蛛痣等，极少数可有肝破裂。肝脏体积增大最为常见，也往往增大显著，据报道，肝淀粉样变性患者中肝大占80% ～90%［3］。在本文中，7例均有肝大，有患者可达剑突下10 cm，肋下10 cm。(3)肝外淀粉样变性:肝淀粉样变性患者大多有肝外受累，肾脏、心脏受累十分常见，在系统性淀粉样变性患者中肾脏受累国外报道30%［3］，国内报道 50%［4］，本文中 7 例患者均有蛋白尿，其中3例肾功能不全患者的穿刺活检病理均见淀粉样变性。另外心脏也是常常受累的器官，本文中有5例患者见超声心动图室壁增厚、心电图异常等表现。有1例患者出现了充血性心衰。故提示我们如果此类患者出现以下心脏表现应高度警惕，如超声心动图证实有左房大、左室壁增厚、室壁僵硬及射血分数降低，且排除了高血压、高血脂和动脉粥样硬化。除此之外，甲状腺及舌受累也不少见。

肝淀粉样变性常伴ALP、GGT的显著增高，国外报道中肝淀粉样变性患者ALP、GGT升高达94.7%(18/19)［5］。尤其是碱性磷酸酶进行性升高可能代表肝脏有侵犯［6］。本文中7例患者均伴有ALP、GGT的显著增高(其中有患者的 ALP高达837.3 U/L)，而ALT和AST仅见轻度增高或正常，可帮助我们与其他肝脏疾病鉴别。有学者认为，新发的高胆固醇血症可能为早期肝淀粉样变性的一个表现［7］，在肾功能正常的患者中有提示作用(肾脏疾病可致胆固醇升高)。本文7例患者均伴有高胆固醇血症，其中3例有肾功能不全。此外，血小板升高在肝淀粉样变性中也不少见，原因为淀粉样变性导致脾吞噬血小板的功能减弱。血小板明显升高、总胆红素超过34 μ mol/L提示肝功能严重受损，预后不良，本文中有1例有此表现，且伴充血性心衰。

肝淀粉样变性患者住院时，通常被考虑的诊断是肝肿瘤、酒精性肝病、肝血管病变、肾病综合征等。有观点表明，对原因不明的肝大、舌大、顽固腹泻、消化道出血、大量蛋白尿、充血性心力衰竭、胸腔积液、体位性低血压、肢体麻木以及有乏力、消瘦的患者，尤其是40岁以上者都应考虑淀粉样变性［8］。综上分析，对于临床上有不明原因的肝大，ALP、GGT明显升高，低蛋白血症，高脂血症，腹水，大量蛋白尿的患者，在综合评估后有必要做肝脏、肾脏的活体组织病理检查及特异性组织学染色(刚果红染色)，以明确诊断。穿刺活检存在一定风险，国外报道肝穿刺活检后出血率为4%(其中2%需输血治疗)［7］，也有穿刺中致死报道。若患者状况极差，考虑穿刺风险较高时，还可以通过皮下脂肪组织抽吸活检、骨髓活检、直肠活检及其他组织活检亦可发现淀粉样变性，如本文中亦有患者经咽后壁活检、十二指肠、空肠活检和腹膜后淋巴结活检等进一步证实淀粉样变性诊断。因为肝淀粉样变性是全身淀粉样变性的一部分，对于肝脏症状表现明显，高度怀疑肝淀粉样变性且存在出血或肝破裂风险时，可退而求其次，考虑其他部位活检。当然，在患者基本状况允许下，肝本身穿刺活检仍是做出此项诊断的最有力证据。

淀粉样变性的治疗主要通过减少前体蛋白的合成和对症支持治疗［9-10］。本病的预后主要取决于患者的治疗时机和病变类型，早期诊断可以帮助我们有效地治疗和避免器官功能进行性恶化［11］。只有掌握这个疾病的临床特点，积极做相应的检查，才能及早为患者做出正确的诊断，进而指导治疗。

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