经皮椎体成形术在老年病理性椎体骨折中的应用

张余敏　汪莹

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0015-01

【摘要】目的：探讨经皮椎体成形术（percutaneousvertebro-plasty，PVP）治疗老年病理性椎体骨折。方法：对18例胸腰椎病理性骨折患者中的21个锥体，骨质疏松性脊柱压缩骨折16例19椎体，椎体转移性肿瘤2例2椎体，采用经皮穿刺椎体成形术治疗。通过比较手术前后的椎体前缘、中部高度丢失率、后凸畸形、Cobb角改善情况、疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）、日常生活活动能力评分（Barthel指数）等指标，评价治疗效果。结果：VAS评分术前与术后比较，差异有学意义（P0.01）；Barthel指数术前与术后比较，差异有统计学意义（P0.01）；术后椎体前缘、中部高度丢失率、后凸畸形Cobb角与术前比较，差异有统计学意义（P>0.05）。结论：经皮椎体成形术作为治疗老年病理性骨折的微创技术，能迅速缓解疼痛、改善患者的日常生活能力。

【关键词】病理性椎体骨折经皮椎体成形术

随着脊柱微创手术的发展，经皮穿刺椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）已在我国广泛开展，它能够迅速缓解疼痛、增强椎体稳定性，己越来越多地被运用于椎体转移性肿瘤、椎体原发性肿瘤、骨质疏松引起的椎体压缩性骨折等疾病的治疗^[1]。我科自2009年1月～2012年8月应用PVP治疗伴有疼痛的椎体病理性椎体骨折患者18例21椎体，取得满意的效果。

1资料与方法

1.1一般资料本组18例患者中男8例，女10例；年龄62～78岁，平均年龄67.5岁。其中骨质疏松性脊柱压缩骨折16例19椎体，塌陷后高度≤原椎体高度的2/3；椎体转移性肿瘤2例2椎体。临床症状以腰背部疼痛为主，部分患者日常生活活动能力下降，均无脊髓、神经压迫症状。

1.2手术方法：21个椎体均采用椎弓根入路，根据术前X线片、CT片，测量椎弓根的倾斜角度、预计穿刺途径和椎体平面的夹角、穿刺点皮肤至椎弓根前缘以及至病灶的深度。患者俯卧位，常规心电监护，局麻。C型臂透视确定病椎及椎弓根方向，并在体表作标记。当穿刺针插入软组织进至骨骼时透视确定针头位置，一般应在椎弓根投影外缘处。使穿刺针与身体矢状面成15°～20°角顺椎弓根逐渐进针进入椎体，当侧位接近椎体后缘时，正位透视应该接近椎弓根投影内侧，继续进针，针尖抵至椎体前中1/3处，抽出针芯，至预定位置后推注非离子型造影剂2～3ml观察造影剂在椎体内弥散情况。如未见造影剂快速引流入大静脉，在侧位透视监视下注射骨水泥。将配制好的骨水泥用专用注射器注入椎体，至阻力较大或骨水泥己渗透至椎体后缘时即停止，拔出穿刺针。注射过程中需严密监视骨水泥在椎体内的分布情况，一旦有渗漏即应停止灌注。术毕观察30min后无不适，送返病房。

1.3术后处理：术后监护12～48h，预防性使用抗生素2～3d，术后第2～5天根据情况坐起及下床活动。术后继续治疗骨质疏松或肿瘤。

1.4评价指标对患者术前、术后即刻、术后1个月和3个月进行视觉模拟尺度评分法（visualanalogscale，VAS）评价疼痛程度。VAS标准：0为完全无痛，10～40轻度疼痛，50～90重度疼痛，100为剧痛，难以忍受。对患者手术前后侧位X线片的矢状面Cobb角，椎体前缘、中间、后缘高度进行测量。

1.5统计学方法应用SPSS13.0统计软件处理分析。对术前、术后的数据进行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

全部患者术后即刻与手术前相比疼痛缓解显着。所有椎体穿刺均获成功，均未发生椎弓根破损或穿刺针穿过椎体前缘。骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，polymethylmethacrylate，PMMA）部分渗漏3例3个椎体，椎旁2例，椎间盘1例，无1例渗漏至椎管。未出现脊髓、神经根受压、肺栓塞等严重并发症。所有随访患者均未见疼痛复发，椎体无再次骨折，椎体高度无继续塌陷，未发现Cobb角及椎体前、中、后缘高度的进一步丢失，该水平脊柱未发生新的畸形，原有畸形无加重，局部转移瘤无复发。

3讨论

骨质疏松性椎体压缩骨折随着老年人口的增加，发病率逐步增高。骨折后可造成腰背疼痛、脊柱后凸畸形和劳动力的丧失。传统方法都不能缓解背痛和矫正畸形，患者需忍受长期背痛和制动带来的不适；同时老年人活动量减少宜导致骨量进一步丢失，骨强度进行性下降，将引发伤椎再骨折和其他椎体骨折；脊柱是多种恶性肿瘤转移的好发部位，可导致椎体破坏、椎体压缩性骨折，常引起顽固性疼痛，制动、药物镇痛等保守治疗效果较差，严重影响患者的生活质量和治疗信心。而外科手术适用于脊髓或神经根受压的病例，且仅限于一般情况较好、预计生存期较长的患者。此外，由于老年患者常伴有多种基础性疾病，长时间背痛和卧床制动往往会引起其他并发症及基础性疾病的恶化，骨质疏松性脊柱骨折已成为老年人寿命缩短、致残、致畸的主要原因之一。

经皮椎体成形术（PVP）是近年起来的一项在影像引导下治疗老年疼痛性椎体压缩性骨折或肿瘤的脊柱外科微创技术，它通过经椎弓根穿刺，向椎体内注入骨水泥，达到增强椎体强度，防止塌陷，增强脊柱稳定性，缓解腰背部疼痛的目的。

镇痛机理：PVP的镇痛机理是多方面的，考虑有以下几点^[2，3]：（1）骨水泥的稳定及支撑作用：骨水泥注入病变处短时间内凝固，术后4h骨水泥硬化已达到90%以上，在组织中凝固成团块，阻抗了因钙缺失或溶骨性破坏造成的支撑力下降，同时固定了骨折，使其活动时不再因挤压、摩擦刺激痛觉神经末梢；（2）骨水泥在聚合反应时产生的热能温度在70℃左右，导致骨水泥周围的组织坏死，同时破坏组织内的神经末梢，疼痛消失或缓解；（3）血流阻断和占位效应：注入骨水泥时，挤压造成骨折、肿瘤内的压力明显上升，微环境变化造成局部缺血，部分肿瘤组织坏死；（4）化疗药物的细胞毒作用：骨水泥中加用的化疗药物析出扩散至周围的肿瘤组织中，杀死瘤细胞，减少因肿瘤造成的张力负荷，減少肿瘤侵犯，起到止痛作用。杨长远^[4]等认为，在骨水泥调制均匀后的稀薄期至黏稠期均可注射，主要根据骨髓造影的结果决定注射时机：骨髓显影均匀、引流静脉较细小且引流速度不快、无造影剂泄漏时，尽量在骨水泥较稀薄状态下注射，可以充分填塞骨髓腔，达到增强椎体整体强度的效果；若椎体静脉引流丰富、伴有造影剂向周围泄漏时应在骨水泥较黏稠时注射，在达到增强椎体强度的前提下，避免过多的骨水泥进入引流静脉或椎体周围。

大量的实验研究和临床应用结果表明，术后病变椎体的抗压强度恢复趋于正常状态。经皮椎体成形术治疗术因为无须内固定，至少保留了上下两运动节段，符合生理要求，可以达到脊柱稳定的目的，PVP后也防止病椎继续塌陷导致后凸畸形。本组患者的疗效也证实了，手术前后的VAS评分、日常生活活动能力评分（Barthel指数），在统计学上差异有统计学意义（P<0.05）；后凸畸形Cobb角的改善、伤椎的高度丢失率在统计学上差异无统计学意义（P>0.05）。PVP术后患者能够在短时间内缓解腰背疼痛症状，恢复部分日常生活的能力，而且具有住院时间短、花费少等优点，值得广泛推广应用。

参考文献

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[3]滕皋军，何仕诚，郭金和，等.经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变的临床技术应用探讨[J].中华放射学杂志，2002，4（36）：295-296.

[4]杨长远，罗光平，肖业生.经皮椎体成形术治疗37例椎体肿瘤的临床应用[J]实用临床医药杂志，2005，9（5）：64-67.