全机器人胸腔肿物切除术的临床应用

温佳新，初向阳，张连斌，王 波

解放军总医院 胸外科，北京 100853

Da Vinci S手术操作系统在2000年获得FDA认证，允许将其用于临床医疗。至今全世界共有2 031台。2005年我国香港威尔士亲王医院引进第一台，大陆地区由我院在2006年首次引进，此后北京、上海、南京、沈阳、香港等地多家医院陆续引进。截止2011年9月全国共开展手术超过2 000例，主要应用于心脏外科、泌尿外科、普外科(肝胆及胃肠)、妇产科及胸外科的手术。Da Vinci S在胸部外科的发展较慢，近两年病例报道逐渐增多，现将我科2011年9-10月完成的4例全机器人下胸腔肿物切除术进行总结。

资料和方法

1 临床资料 4例患者因胸腔占位入住我科，均无不适主诉，既往体健。男性2例，女性2例。年龄41-59岁。术前诊断分别为右前上纵隔占位2例(图1、2)，左前下纵隔占位1例(图3)、左后胸壁肿物1例(图4)。

2 术前准备及麻醉 术前准备与常规开胸手术一致。麻醉采用基础加全麻的方法。双腔气管插管，健侧肺单肺通气。

3 手术方法 1)体位：均采取胸部手术常用体位，即侧卧位，体位塑型垫固定体位，根据肿物的位置适当调整体位角度。2)Trocar定位：通过术前CT检查大致确定肿物在体表的投影位置。在床旁机械臂系统的中轴和肿物的延长线上(远于肿物20cm)确定第一个Trocar的位置，在此位置两侧，距离10cm以上，对称确定另外两个Trocar的位置(图5、6)。选取左胸壁腋中线第六肋间(例1、2)、右胸壁腋中线第5肋间(例3)、右胸壁腋前线第4肋间(例4)作长约2cm切孔作为观察孔，应用“气腹机”经Trocar持续向胸腔泵入CO2(图7)，促进肺萎陷，提供足够的操作空间。置入Camera，观察有无胸腔粘连及肿瘤位置，根据情况确定相应的两个操作孔(长约1cm)的位置。3)术中操作：左臂放置双极“Cadiere钳(CA)”，右臂放置单极“电凝钩”(图8)，通过3D目镜观察两个操作臂，两臂放置位置以器械前端(包括关节部位)及肿瘤同时在目镜视野内为宜。应用Cadiere钳暴露，首先将肿物周边胸膜提起，电凝钩逐步离断，暴露肿物。钳夹肿物提起，沿肿物边缘逐步离断于周围组织。前纵隔肿物充分暴露膈神经及上腔静脉，注意保护，避免损伤。后胸部肿物避开肋间神经及肋间动脉。肿物完整切除后，3例前纵隔肿物患者继续清扫纵隔周围脂肪组织，切除过程遇到出血时，Cadiere钳钳夹后电凝止血即可。应用腔镜专用取物袋将标本取出。再次检查操作创面无活动性出血，于观察孔位置放置30号胸腔闭式引流管，结束手术。

结 果

4例患者均顺利完成手术，无一例中转开胸。术后病理回报分别为：胸腺瘤(AB型)、胸腺囊肿、脂肪瘤样增生、神经鞘瘤。平均手术时间为120min，术中平均出血量55ml，术后下床活动时间平均为2.5d，胸腔闭式引流管拔除时间平均为2.75d，平均住院日为9.25d，见表1。术后半个月、1个月、2个月分别对4例患者随访。除例2外，其他患者术后半个月胸壁切口疼痛不适均已消失。例2在1个月随访时，不适基本缓解。

讨 论

图1 例1右前上纵膈占位(3cm×2cm)图2 例2右前上纵膈占位(3cm×3cm)图3 例3右前下纵膈异常淋巴结(2.5cm×1.5cm)图4 例4右后胸壁肿物(4cm×2cm)Fig 1 Case 1: Tumor in right anterior superior mediastinum(3cm×2cm)Fig 2 Case 2: Tumor in right anterior superior mediastinum(3cm×3cm)Fig 3 Case 3: Tumor in right anterior lower mediastinum(2.5cm×1.5cm)Fig 4 Case 4: Tumor on right chest wall(4cm×2cm)

图5-6 肿物及Trocar的位置关系图7 经Trocar向胸腔泵入CO2图8 电凝钩和Cadiere钳Fig 5-6 Relationship between tumor and trocar locationFig 7 CO2 pumped into chest through trocarFig 8 Electrocoagulation hook and cadiere forceps

表1 术后资料Tab1 Parameters after operation

目前，胸外科获得美国FDA许可已开展的临床手术有：肺叶切除、食管膈肌疝修补术、食管切除、胸腺切除、纵隔肿瘤切除、肺大泡切除、食管反流手术。第1例全机器人肺叶切除是2000年由Okada等完成并报道[1]，随后在2004年Melfi等报道12例全机器人普胸外科手术[2]，2006年Park等报道了34例全机器人肺叶切除，这34例囊括了所有肺叶的切除，并均进行了系统的淋巴结清扫[3]。对于纵隔肿瘤，2001年Yoshino等报道了第1例全机器人胸腺瘤切除[4]，随后Ruurda、Ashton、Bodner等先后报道了胸腔肿瘤经全机器人切除[5-8]。目前认为，纵隔肿瘤切除、胸壁肿物切除、胸腺切除及纵隔脂肪组织清扫是最能体现机器人优势的手术[9]。我们对胸腔肿物经全机器人切除进行了初步尝试，体会如下：1)经验积累：我们认为，Da Vinci S手术系统作为一个新的手术操作方式，跟以往的手术方式有很大不同，对术者要求较高。术者需有丰富的常规开胸手术及胸腔镜手术经验，并经过Da Vinci S手术系统的培训后，尝试进行全机器人手术才能更加安全、得心应手。另外，术者、助手及器械护士间的配合经验也很重要，就本文4例手术的经验，术前准备时间、术中更换器械时间、术者操作时间都随着熟练程度的增加而减少，整体的手术时间也逐步缩短。2)病例选择：为保证安全，我们选择相对年轻(平均年龄50岁)、既往体健、肿物大小适中(平均大小约3cm×2cm)的患者，并特意选择了不同部位的胸腔肿物(左前上纵隔、右前上纵隔、后胸壁)进行尝试，结果表明，Da Vinci S系统在胸腔不同部位的表现都很出色，均能顺利的将肿物暴露并切除，如肿物位于心膈角附近、后胸壁等，这些位置行胸腔镜手术切除可能会遇到很大困难。但应用Da Vinci S系统操作很简单；这得益于其30°镜的3D成像系统及拥有7个活动度的EndoWrist可转腕器械。这也正是Da Vinci S系统的优势所在。3)患者术后恢复：虽然没有大量病例对比，但此4例术中出血量、术后活动时间、拔管时间、住院时间等指标均优于常规开胸及VATS术式。1例患者出现术后疼痛，分析认为可能是术中机械臂动作过大造成Trocar挤压肋间所致。由于Da Vinci S系统灵活性较高，系统触觉反馈缺失，易造成机械臂动作过大，故在初期手术时，应动作缓慢轻柔，逐步移动机械臂，切忌动作幅度过大，避免造成损伤。4例手术时间平均120min，而常规手术及胸腔镜手术的时间平均为50min。分析认为是对Da Vinci S系统不熟炼造成手术时间过长，随着手术逐步开展，熟练程度不断提高，可缩短手术时间。4)手术体位及Trocar定位：体位和Trocar的位置在机器人手术中十分重要，较好的位置可以给机械臂提供最充分施展的空间，避免机械臂及器械间的相互影响。在Intuitive Surgical公司给出的Da Vinci手术系统在胸外科手术应用指南上建议手术体位为侧卧位，两臂呈“游泳”姿势，将腋下充分暴露。调整手术台呈头低脚低型，尽量使术侧胸壁与地面平行。也有报道采用平卧位进行手术[10]。本文4例均采用侧卧位，体位塑型垫固定体位。根据肿物位置作适当的调整。我们认为这样的体位是胸外科医生最熟悉的体位，而且患者双臂放松，自然体位，减少患者术后肩背部的酸痛不适感。Trocar位置的确定可以说是整个手术的关键步骤，位置选取的合适与否，直接影响到手术的难易程度[11]。5)机器人手术系统的局限性：尽管在诸多方面Da Vinci S手术操作系统均表现出优越性，但其局限性也不可忽略。首先是触觉反馈的缺失，使术者无法判断组织的质地、弹性等。尤其在结扎血管等重要操作时，术者只能靠视觉判断结扎的情况，也正是这个原因，增加其在肺叶切除等复杂手术中应用的风险。另外，整套系统及维护费用都很昂贵。学习时间也较长，对术者经验的要求较高，这些因素不利于该系统的推广普及。

总之，Da Vinci S手术操作系统在胸外科的应用还处于探索阶段，相信随着手术的不断开展，经验不断积累，技术不断更新，Da Vinci S手术系统在胸外科手术中的优势会越来越明显。

1 Okada S， Sugawara H， Tanaba Y， et al. Thoracoscopic major lung resection using a newly developed instrument retraction system and a voice-controlled robot［J］. Kyobu Geka，2000，53（10）：862-865.

2 Melfi FM，Menconi GF，Mariani AM，et al. Early experience with robotic technology for thoracoscopic surgery［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2002，21（5）：864-868.

3 Park BJ，Flores RM，Rusch VW. Robotic assistance for videoassisted thoracic surgical lobectomy：technique and initial results［J］. J Thorac Cardiovasc Surg，2006，131（1）：54-59.

4 Yoshino I，Hashizume M，Shimada M，et al. Thoracoscopic thymomectomy with the da vinci computer-enhanced surgical system［J］. J Thorac Cardiovasc Surg，2001，122（4）：783-785.

5 Ruurda JP，Hanlo PW，Hennipman A，et al. Robot-assisted thoracoscopic resection of a benign mediastinal neurogenic tumor：technical note［J］. Neurosurgery，2003，52（2）：462-464.

6 Ashton RC，Mcginnis KM，Connery CP，et al. Totally endoscopic robotic thymectomy for myasthenia gravis［J］. Ann Thorac Surg，2003，5（2）：569-571.

7 Bodner J，Wykypiel H，Wetscher G，et al. First experiences with the da vinci operating robot in thoracic surgery［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2004，25（5）：844-851.

8 Bodner J，Wykypiel H，Greiner A，et al. Early experience with robot-assisted surgery for mediastinal masses［J］. Ann Thorac Surg，2004，78（1）：259-265.

9 Rea F， Marulli G， Bortolotti L， et al. Experience with the “da Vinci”robotic system for thymectomy in patients with myasthenia gravis：report of 33 cases［J］. Ann Thorac Surg，2006，81（2）：455-459.

10 黄佳，罗清泉，方文涛，等．机器人外科手术系统辅助治疗纵隔肿瘤的初步经验［J］ ．上海医学，2011，34（1）：47-50．

11 易俊，董国华，许飚，等．达芬奇-S外科手术辅助系统在普胸外科的应用［J］ ．医学研究生学报，2011，24（7）：696-699．