上颌磨牙根颊侧植入微种植体用于全牙列远移的CBCT骨量分析

陈闰香，林新平,2

(1.浙江大学医学院附属口腔医院正畸科，浙江 杭州 310006；

2.浙江中医药大学附属杭州口腔医院正畸中心，浙江 杭州 310006)

微种植体因其可提供最大支抗、减小患者依从性需要、简化治疗过程等优点，在正畸领域得到了广泛的发展和应用。微种植体可在颌骨多个部位植入,最常植入的部位为根间牙槽骨、上颌腭部等。上颌第一磨牙颊侧上方的颧牙槽嵴亦有较多报道[1-2]，主要用于磨牙的压低、前牙的内收等。由于颧牙槽嵴微种植体位于牙根颊侧，有学者利用其远中移动全牙列，并认为上颌第二磨牙近中颊根上方较颧牙槽嵴更适合微种植体的植入，用于远中移动全牙列，但仅有少数病例报道[3]。微种植体作为强支抗用于远移全牙列确实是一种简洁的方法,但是否所有患者都可以采用方法?其不妨碍磨牙远移的远移量究竟有多少?这些问题尚未见研究报道。植入安全性和可远移量是上颌磨牙根颊侧植入微种植体远移全牙列的两个关键。患者中在上颌磨牙根颊侧可植入微种植体的百分比可反映各部位的植入安全性，植入部位前方沿弓形方向根间距可反映磨牙的可远移量。本实验通过对一批患者上颌磨牙根颊侧和根间区牙槽骨骨量进行测量分析，旨在阐明上颌磨牙根颊侧植入微种植体远移全牙列的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象从浙江省口腔医院2010年3月—2011年4月拍摄的CBCT影像资料中筛选出患者年龄大于18周岁、拍摄体素小于0.31 mm的88例资料，其中男性42例，女性46例，年龄(26.5±5.8) 岁。纳入标准：①无明显颅面畸形；②无正畸治疗史；③后牙区无明显牙槽骨吸收；④上颌 第一前磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙排列整齐。拍摄仪器为CBCT(NewTom 3G，美国)。根据上颌第二磨牙颊根数目将研究对象分为双颊根组59例和单颊根组29例。本实验中上颌第二磨牙为融合根或颊侧为单根者研究部位一致，且资料较少，故均归为单颊根组。

1.2 研究方法将DICOM文件导入三维测量软件(InVivo Dental,Anatomage,San Jose,Calif)。① 测量牙根颊侧实际骨厚度：双颊根组4个测量部位分别为上颌第一磨牙近中颊根颊侧(buccal area of the mesiobuccal root of maxillary first molars,M1 mesial)、上颌第一磨牙远中颊根颊侧(buccal area of the distobuccal root of maxillary first molars,M1 distal)、上颌第二磨牙近中颊根颊侧(buccal area of the mesiobuccal root of maxillary second molars,M2 mesial)和上颌第二磨牙远中颊根颊侧(buccal area of the distobuccal root of maxillary second molars,M2 distal)；单颊根组的3个测量部位为M1 mesial、M1 distal和上颌第二磨牙根颊侧(buccal area of the root of maxillary second molars,M2)。每个部位测量上颌磨牙根颊侧距牙槽嵴顶根1/3、根2/3和根尖3个高度的实际骨厚度。②计算根颊侧安全植入微种植体所需骨厚度： Liou等[1]建议在上颌第一磨牙近中颊根颊侧与上颌牙合平面成55°～70°植入微种植体，Yamada等[4]在上颌第二前磨牙与上颌第一磨牙之间与牙长轴成20°～30°角植入微种植体，本实验选择最大植入角度——微种植体与上颌牙合平面成70°角植入时的情况进行研究。在各部位距牙槽嵴顶2、4和6 mm高度分别做与上颌牙合平面成70°角的微种植体植入线,见图1(封三)。测量各植入线颊侧的骨厚度。以2和4 mm高度植入时测量根2/3和根尖2个高度植入线颊侧的骨厚度，以6 mm 高度植入时由于植入点高度与根2/3高度非常接近，仅测量根尖高度植入线颊侧的骨厚度。微种植体与牙根之间的安全距离至少需1 mm[5]。微种植体直径为1.2～2.0 mm，根据成功率的研究[6]结果，直径1.5 mm微种植体能获得较高的成功率，而其损伤牙根的风险较更大直径微种植体小，故本实验采用1.5 mm作为微种植体的直径。结合微种植体与牙根之间的安全距离及微种植体直径2个因素将植入线颊侧骨厚度转换成安全植入所需骨厚度，见图2。③ 比较安全植入所需骨厚度与牙根颊侧实际骨厚度：若某点植入微种植体时所有高度实际骨厚度均大于相应所需骨厚度，则判断该患者该植入点可植入微种植体，否则，判断该患者该植入点不可植入微种植体，得出研究对象中每个植入点的可植入百分比，可植入百分比越高表明该点植入安全性越高。④ 测量各植入部位前方沿弓形方向的根间距：上颌磨牙近中颊根或单根前方测量距牙槽嵴顶根间1/3、根间2/3和根尖3个高度的根间距，上颌磨牙远中颊根前方由于存在根分叉仅测量距牙槽嵴顶根间2/3和根尖2个高度的根间距，见图3(封三)。

图2 微种植体安全植入所需骨厚度

1.3 统计学分析应用SPSS 16.0统计软件包进行统计学分析。第1次测量完成后2周，同一名测量者随机抽取一组中20例研究对象的资料进行所有项目的重复测量，应用配对t检验分析2次测量结果的统计学差异。应用Kolmogrov-Smirnov检验确认每项数据的正态性。应用两样本t检验分析左右侧骨厚度的统计学差异。实际骨厚度与安全植入所需骨厚度进行单尾配对t检验。上颌第一磨牙近中颊根颊侧可植入百分比与其他部位可植入百分比进行χ2检验。不同部位前方根间距的比较采用单因素方差分析。

2 结 果

同一名测量者2次测量结果差异无统计学意义(P>0.05)。左右侧骨厚度差异无统计学意义(P>0.05)，故将左右侧合并分析。

2.1 所需骨厚度与实际骨厚度比较2组中上颌第一磨牙近、远中颊根颊侧实际骨厚度均显著小于所需骨厚度，上颌第二磨牙近中颊根或单根颊侧实际骨厚度均显著大于所需骨厚度。双颊根组上颌第二磨牙远中颊根颊侧距牙槽嵴顶4和6 mm高度植入时实际骨厚度不小于所需骨厚度，距牙槽嵴顶2 mm 高度植入时的实际骨厚度小于所需骨厚度。见表1。

2.2 可植入百分比上颌磨牙各根颊侧均有一定比例患者可植入微种植体。上颌第二磨牙根颊侧可植入百分比大于上颌第一磨牙近中颊根颊侧可植入百分比。上颌第一磨牙近、远中颊根颊侧距牙槽嵴顶2 mm高度可植入百分比低于5%。最大可植入百分比在双颊根组位于上颌第二磨牙近中颊根颊侧，在单颊根组位于上颌第二磨牙根颊侧。见表2。

2.3 植入部位前方沿弓形方向根间距上颌第一磨牙近中颊根前方沿弓形方向的根间距最大，上颌第二磨牙近中颊根或单根前方沿弓形方向的根间距其次，而上颌磨牙远中颊根前方沿弓形方向的根间距都较小。见表3。

3 讨 论

安氏Ⅱ类错牙合、上颌轻中度拥挤或前突、安氏Ⅲ类上颌去代偿等均可以通过该方法推磨牙向后而实现不拔牙矫治。磨牙成组远中移动或全牙列同时远中移动是一种不同于传统单个推磨牙向后的新方法。Sugawara等[7]在上颌颧骨壁植入微钛板，另有研究者[4，8-10]在上颌第二前磨牙与上颌第一磨牙根之间倾斜植入微种植体，均利用上颌后部颊侧种植体支抗使磨牙成组远中移动进而内收整个上颌牙列。其治疗结果表明该方法有以下优势：① 减少单个推磨牙产生的牙齿倾斜和旋转；② 垂直分力压低磨牙，利于垂直向控制；③ 颊侧镍钛拉簧或橡皮圈加力，装置简单；④ 整体内收全牙列，缩短治疗时间。利用微钛板支抗能使上颌第一磨牙冠部远中移动3.78 mm,根部远中移动3.20 mm；利用根间微种植体支抗能使上颌第一磨牙冠部远中移动2.8 mm，根部远中移动1.2 mm。前者远移量虽大，但手术的创伤性较难为患者接受;后者植入操作简单、手术创伤小，但阻挡牙列的远中移动，远移量有限。牙根颊侧微种植体则能更大程度满足远移量的需求，有利于保证治疗效果、简化治疗过程。

上颌磨牙根颊侧可植入微种植体，但少量的病例报道并不能说明该方法的可推广性、安全植入部位及植入点高度和植入角度[3]。本研究结合植入点高度和植入角度分析患者中上颌磨牙根颊侧可植入微种植体的百分比，初步阐明了上颌磨牙根颊侧植入微种植体的安全性和最佳植入部位。根据本研究结果，仅约30%的患者可在上颌第一磨牙近中颊根颊侧距牙槽嵴顶6 mm高度植入微种植体，4 mm以下则基本不能植入，即颧牙槽嵴处仅少数患者可植入微种植体。除该部位之外部分患者也可于其他根颊侧部位植入微种植体，其中可行性最高的部位位于上颌第二磨牙根颊侧，在双颊根组位于其近中颊根颊侧，在单颊根组位于其根颊侧，这验证了林锦荣等[3]的观点。本实验研究的是微种植体与上颌牙合平面成70°角植入时情况，实际植入时角度增大或减小会影响植入的安全性。需要强调的是上颌磨牙根颊侧的最佳植入部位的最高可植入百分比为85%～90%，未达百分之百，故亦非绝对安全的部位。

表1 各部位与上颌牙合平面成70°角植入微种植体所需骨厚度与实际骨厚度比较

表2 微种植体在各部位不同高度与上颌牙合平面成70°角植入的可植入百分比

表3 各植入部位前方沿弓形方向根间距

利用上颌磨牙根颊侧微种植体远移全牙列时磨牙的远移量决定于2个因素:第一，是否存在阻挡以及发生阻挡的高度。上颌第二磨牙近中颊根或单根颊侧可植入百分比显著大于其前方部位,可能由于该部位：① 颊舌径增大，骨厚度增加；② 牙根相对聚拢；③ 牙齿冠唇向转矩等[11]。由于后2个原因的存在，不能排除上颌第二磨牙近中颊根或单根颊侧的微种植体阻挡全牙列远移的可能性。而植入上颌第一磨牙近中颊根颊侧的微种植体由于：① 颧牙槽嵴为突出骨嵴；② 上颌第一磨牙根为展开的3根，而其前方的上颌第二前磨牙为单根，远移被阻挡的可能性较小。另外，根间距随高度变化有不同，阻挡发生的高度也将影响远移量。因此不能确定上颌磨牙根颊侧微种植体阻挡牙齿远中移动的实际情况。第二，微种植体前方沿弓形方向根间距离。若阻挡发生在根2/3高度，从植入部位前方根间距来判断，利用上颌第一磨牙近中颊根颊侧微种植体可实现的远移量最大，约3.4 mm；利用上颌第二磨牙近中颊根或单根颊侧的微种植体可实现的远移量其次，约2.3 mm；而利用上颌磨牙远中颊根颊侧的微种植体可实现的远移量最小，约1～2 mm。但实际的远移量由以上阻挡情况及植入部位前方沿弓形方向跟间距两个因素共同决定。

本研究的局限性在于：未考虑上颌窦对可植入百分比的影响，上颌窦底在牙根颊侧位置较低时，不建议在该部位植入微种植体，尤其对于上颌窦炎症易感冒者，微种植体不能进入上颌窦；沿弓形方向根间距仅在一定程度上反映可远移量，且微种植体的近中表面并不一定与颊根的近中表面重合，实际可远移量需具体分析。

综上所述，上颌磨牙各根颊侧均有部分患者可植入微种植体，最佳部位为上颌第二磨牙近中颊根或单根颊侧，但亦非绝对安全。可远移量因植入部位前方根间距及阻挡情况而不同。上颌磨牙根颊侧植入微种植体用于全牙列远移方法的应用需要个体分析。

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