彩超诊断小腿肌间静脉血栓对骨科手术诊疗的应用价值

张宇明 张文云 邓荷萍 房勤茂 甄景琴 封彦凤

小腿肌间静脉丛由腓肠肌静脉丛和比目鱼肌静脉丛构成，它是下肢深静脉血栓的好发部位，其中又以比目鱼肌静脉丛血栓最为常见［1］。多由创伤、术后制动、血液粘稠等因素造成。该处血栓范围较小，对血液回流及激发炎症反应的程度均较轻，因此临床症状不明显，常被忽视［2］，大约有20%患者其血栓可向近侧扩展至主干静脉构成全肢型病变［3］，严重时还可引发肺栓塞。本研究通过分析骨科术前、术后出现小腿肌间静脉血栓的患者。在治疗前后彩超及生化指标的改变，旨在为临床避免肺栓塞的发生提供诊疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1至3月，对我院骨科500例住院患者术前、术后常规行双下肢深静脉彩超检查，检出小腿肌间静脉血栓54例，其中男24例，女30例;年龄24～90岁，平均65岁。

1.2 仪器与方法 采用Philips iu22彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率范围约8～12 Hz，如患者体胖或血管位置较深，可选用低频凸阵探头联合扫查。常规应用高频彩超系统扫查双下肢深静脉，包括股总静脉、股深静脉近段、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、胫前静脉、腓静脉及小腿肌间静脉。先以二维超声观测血管内径、内部回声、管壁光滑程度及可压缩情况，再以CDFI扫察血流充盈情况。发现小腿肌间静脉血栓时，仔细观察病变管腔内血栓的回声、大小、延及范围及血流充盈情况。

1.3 观察指标 分析血栓患者治疗前后2周内的生化指标，包括D-二聚体、纤维蛋白原、血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定、凝血酶原时间、凝血酶活动度。对比彩超检查，观察肌间静脉血栓治疗前后的各项指标变化。

2 结果

2.1 血栓发生情况 500例常规行双下肢深静脉彩超检查患者中，共发现患有小腿肌间静脉血栓者54例，检出率约10.8%。术前检出血栓42例(占血栓总数的77.8%)，术后发现血栓12例(占血栓总数的22.2%)，其中左小腿肌间静脉血栓28例，右小腿肌间静脉血栓22例，双小腿肌间静脉均有血栓者4例。其中术前发生肺栓塞，经彩超检查为小腿肌间静脉血栓者2例，占血栓总数的3.7%。

2.2 与血栓发生相关因素 本组54例小腿肌间静脉血栓患者中，50岁以下人群占11%，50岁以上人群占89%，其中伴有血压、血脂增高者多见于50岁以上人群，占血栓患者总数的59.3%，术前发现确诊为肺栓塞者为2例，占血栓总数的3.7%。

2.3 治疗前后情况 由于血栓急性期栓子极易脱落发生肺栓塞，因此骨科患者多避免在此期进行手术，而常规行溶栓、抗凝、活血化瘀治疗。为此我们对54例小腿肌间静脉血栓患者术前及术后治疗1、2周内分别行生化检验及彩色多普勒超声常规检查。随血栓患者病程发展，超声显示:病变管腔内径由粗变细，部分血栓消失者管腔内径可恢复至正常;血栓的回声由低及无回声而逐渐增强至中等回声，CDFI显示病变血管由管腔内无血流信号逐渐变为可见部分血流信号或血流通畅。化验检查显示:在检测中逐渐呈升高趋势的指标包括:血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定及凝血酶原时间。逐渐呈降低趋势的指标包括D-二聚体、纤维蛋白原及凝血酶活动度。该研究中对形成小腿肌间静脉血栓而未手术的42例患者，在溶栓、抗凝治疗2周后行手术治疗，术中、术后均未发现有肺栓塞发生。见表1。

表1 小腿肌间静脉血栓患者术前及术后治疗1、2周内生化指标及彩超比较

3 讨论

小腿肌间静脉丛与跖静脉丛、大腿内收肌静脉丛同属于下肢深静脉丛，在正常情况下依靠肌肉舒缩向主干深静脉回流。小腿肌间静脉丛的血栓，常因血流缓慢淤滞、外伤及手术后长期制动和血液高凝状态所引起。临床表现包括小腿饱满、紧韧感、压痛，踝关节肿胀，Homans征阳性［2］。

由于小腿肌间静脉丛病变范围小，未累及下肢主干静脉，发病多隐匿，约有50% ～63%的患者可无症状［4］，或仅有轻微的小腿肿胀、胀痛，常常被临床医生及患者忽视。从而延误了早期诊断和治疗。小腿肌间静脉血栓除可自行溶解或转为机化，还可以引起血栓的脱落，并发肺动脉栓塞，造成患者死亡。部分患者发生肺栓塞后，才注意到有小腿肌间静脉血栓的形成。国外有学者提出如果不检查肌间静脉，将有40%的孤立性小腿静脉血栓会被漏诊［5］。由孤立性小腿静脉血栓直接引起肺栓塞的比例可达到5% ～33%，因此该部位的血栓应引起我们足够的重视。由于以往双下肢深静脉的彩超检查均不包括小腿肌间静脉丛，这使得术中、术后肺栓塞的发病率相对较高。本院对骨科患者常规行系统的双下肢深静脉检查(包括小腿肌间静脉丛)，对术前检出有小腿肌间静脉血栓者均行抗凝、溶栓治疗，治疗后根据血栓情况适时选择手术，均未发现有肺栓塞发生。

骨折及术后患者由于卧床造成血流流速缓慢，加之血液粘度增高或有高脂血症者，则极易形成血栓。早期彩超显像表现为小腿肌间静脉管腔内径增宽，其内可见无回声或低回声充填，CDFI:管腔内未见血流信号通过(图1)。治疗2周后彩超显像表现为病变管腔内径不宽或稍宽，其内可见中强回声或中等回声附着于一侧管壁，管壁增厚，管腔部分可被压瘪，CDFI:管腔内可见少许点状或细条状血流信号(图2)。应注意的是血栓在急性期，栓子不稳定，极易脱落，所以在扫查病变静脉过程中，动作要轻柔，防止栓子脱落引发肺栓塞。鉴别诊断:小腿肌间静脉血栓还应与小腿静脉曲张及小腿肌间血肿相鉴别。

图1 右小腿肌间静脉急性血栓，病变管腔内径增宽，其内可见低至无回声充填，CDFI:管腔内未见明显血流信号通过

图2 右小腿肌间静脉陈旧性血栓，病变管腔内径不宽，其内可见中强或中等回声附着，管壁增厚，CDFI:管腔可见少许点状血流信号

生化血凝分析及D-二聚体的检测主要是针对术前患者凝血功能进行检查，同时还可在治疗中对应用抗凝剂的剂量进行检测。临床研究报道，凝血酶Ⅲ可抑制静脉血栓形成，凝血酶Ⅲ随年龄的增长呈下降趋势，D-二聚体随年龄的增长呈上升趋势［6］。化验检查为客观指标，存在一定的局限性，有文献指出D-二聚体对静脉血栓的诊断率仅为42.4%［7］。而彩超可直观的显示血栓部位、大小、程度等。将彩超与化验检查相结合，对指导小腿肌间静脉血栓的临床用药、观察疗效及判断手术适宜时间提供了针对性帮助，由于患者陈旧性血栓的具体时间难以估计，且治疗后血栓消融的程度因个人年龄及体质差别而异，可能会对研究结果的统计分析造成一定的影响，有待进一步研究。

彩色多普勒超声检查在诊断小腿肌间静脉血栓时不但简便、易行、无创伤，而且客观、准确，使小腿肌间静脉丛血栓的诊断准确率明显提高，Simons等［8］指出，超声对小腿肌间静脉丛血栓的诊断准确率优于静脉造影。目前彩色多普勒超声检查已成为诊断下肢深静脉血栓的首选影像学诊断方法［9］。本研究中超声诊断准确率为100%。同时彩超还可以及早有效的预防其延伸为下肢深静脉血栓，为临床明确诊断提供依据。同时结合临床各项化验检查，最大限度的减少了肺栓塞的发生率。

1 周永昌，郭万学主编.超声医学.第4版.北京:科学技术文献出版社，2002.812.

2 唐杰，温朝阳主编.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学.第1版.北京:人民卫生出版社，2007.256.

3 Philbrick JT，Becker DM.Calf deep vein thrombosis.a wolf in sheep’s clothing?Arch Intern Med，1988，148:2131-2148.

4 Mantoni M，Strandberg C，Neergaard K，et al.Triplex US in the diagnosis lf asymptomatic deep venous thrombosis.Acta Radiol，1997，38:1-5.

5 Labropoulos N，Webb KM，Kang SS，etal.Patterns and distribution of isolated calf deep wein thrombosis.Vasc Surg，1999，30:787.

6 格兰，张玲.脑梗塞患者-抗凝血酶Ⅲ.D-二聚体及血小板聚集功能的变化和临床意义.中国健康月刊学术版，2010，29:129.

7 Schutens RE，Ackermark P，Haas F，et al.Combination of a normal D-dimer concentration and a non-high pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous hrombosis.Circulation，2003，107:593.

8 Simons GR，Skibo LK，Polak JF，et al.Utility of leg trasonography in suspected symptomatic isolated calf deep venous thrombosis.Am J Med，1995，99:43-47.

9 Becker DM，Philbrick JT，Abbitt PL.Real-time ultrasonography for the diagnos is of lower extremity deep venous thrombosis.Arch Intern Med，1989，149:1731-1734.