下肢静脉步进式数字减影血管造影的优势

许少睿，苏浩波，楼文胜，项玉梅

南京医科大学附属南京医院

（南京市第一医院）介入科，江苏南京 210006

下肢静脉步进式数字减影血管造影的优势

许少睿，苏浩波，楼文胜，项玉梅

南京医科大学附属南京医院

（南京市第一医院）介入科，江苏南京 210006

专栏——下肢血管性疾病DSA造影技术

编者按：下肢血管性疾病包括动脉和静脉两方面。近年来我国下肢血管性疾病的发病率不断上升，其中尤以下肢动脉阻塞性疾病、静脉血栓性疾病和静脉反流性疾病最高发。DSA血管造影是诊断这一类疾病的金标准，不但能够准确诊断，而且可以在此基础上进行血管腔内治疗，因此，提供清晰的、信息完整的造影图像是满足血管腔内诊断和治疗的最基本要求。本专栏集中对如何提高下肢血管性疾病造影图像的清晰度、如何针对不同疾病尽可能地使造影图像能够满足临床工作的需要进行探讨，以期不断提高血管造影质量。

栏目主编：楼文胜

楼文胜，南京医科大学副教授，南京医科大学附属南京医院介入科副主任医师，江苏省医学会介入放射学组委员兼秘书。从事介入诊疗工作20年，主要研究方向包括下肢动脉硬化闭塞症及糖尿病足血管腔内治疗、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞介入治疗、肿瘤介入治疗、脑动脉硬化介入治疗等。主持及参与多项科研项目，获得各级科技进步奖和新技术引进奖10余项。

目的 探讨下肢静脉步进DSA（数字减影血管造影）较常规分段DSA的优势。方法 将98例需行下肢静脉造影的患肢随机分成两组，研究组49例行步进式DSA，对照组49例行常规分段DSA，并对两组造影影像质量、对比剂的平均用量、平均辐射剂量和平均检查时间进行评价。结果 研究组对比剂使用总量较对照组下降33.33%，并且研究组髂静脉和下腔静脉显示清楚率较对照组分别提高了22.44%和67.34%，研究组均未出现因对比剂滞留而出现伪影；研究组平均辐射剂量较对照组下降54.91%，平均检查时间较对照组下降了65.45%。结论 下肢静脉步进DSA较常规分段DSA在对比剂用量，检查时间，辐射剂量和髂静脉和下腔静脉的显示方面存在优势。

下肢静脉；步进DSA；数字减影血管造影

专 栏

FEATURES

DSA血管造影技术已成为现代医学影像技术重要的组成部分。步进DSA技术是目前血管造影中，观察大范围下肢静脉血管解剖和病理改变较先进的检查技术，较传统分段进行DSA血管造影有许多优越性[1-2]。我院自2010年6月~ 2011年8月分别采用常规分段DSA和步进DSA对98例患肢行下肢静脉检查，并分别从造影影像质量、对比剂用量、平均辐射剂量和造影检查耗时四方面对两种采集方式进行评价，从而探讨下肢静脉步进DSA较常规分段DSA的优势。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料

对98例患肢行下肢静脉造影，并随机分成两组，研

究组49例行步进DSA，男31例，女18例，年龄33~81岁，平均58.2岁，其中，41例为急或慢性单侧下肢肿胀，彩超检查拟诊为下肢深静脉血栓，8例临床诊断为下肢静脉曲张，需观察深静脉情况为外科或介入治疗术前检查；对照组49例行常规分段DSA，男28例，女21例，年龄30~79岁，平均56.4岁，其中，39例为急或慢性单侧下肢肿胀，彩超检查拟诊为下肢深静脉血栓，10例临床诊断为下肢静脉曲张，需观察深静脉情况为外科或介入治疗术前检查；两组资料在性别构成、年龄和临床诊断上经统计学分析无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。两组患者临床资料比较,见表1。

1.1.2 应用设备器械与对比剂

西门子Artis zee ceiling数字化平板探测器心血管造影系统(平板探测器尺寸为30 cm×38 cm)，软件版本VC14h；西门子X-leonardo工作站, 版本VB15d；LF高压

表1 两组患者临床资料比较

注射器；对比剂为碘海醇注射液（扬子江药业集团有限公司）；22G BD Intima-Ⅱ密闭式静脉留置针( 苏州碧迪医疗器械有限公司)；9号静脉头皮针；止血带。

1.2 方法

1.2.1 造影方法

两组患者均仰卧位于导管床，导管床面均升高至统一高度（距离地面90 cm），探测器采用竖板采集，并贴近被检肢体，减小靶片距，增大被照射视野，控制放大失真；造影前向患者交待检查过程，告知机器的运动轨迹和可能发出的声响，消除紧张心理，以取得患者配合；足内旋10°，使患肢呈解剖学体位，并使用固定器稳定下肢，防止患肢移动；踝部近心端5~10 cm处扎止血带，22G密闭式静脉留置针穿刺足背浅静脉（足部高度肿胀不易注射者可改用静脉头皮针注射）；对比剂与生理盐水比例为2：1。

1.2.1.1 对照组

采集部位从踝关节开始向上至下腔平肾静脉开口位置上方结束，共需5次注入对比剂，分5节段曝光采集。第1节段踝关节至膝下，注射速率1 mL/s，总量10 mL，注射延迟1 s；第2节段膝下至股骨中下段，速率1 mL/s，总量10 mL，注射延迟0 s；第3节段股骨中下段至小转子处，注射速率1 mL/s，总量15 mL，X线延迟2 s；第4节段小转子处至两侧髂静脉汇入下腔静脉处（松开止血带）速率2 mL/s，总量25 mL，X线延迟3.5 s；第5节段两侧髂静脉汇入下腔静脉处至下腔静脉平肾静脉开口位置上方（松开止血带），注射速率2 mL/s，总量30 mL，X线延迟5 s。所有节段采集帧频均为1帧/s，压力限值150 psi（实际32~56 psi）；对比剂排空较慢滞留静脉内者，每两节段采集之间需间隔10 s~4 min，或推注生理盐水加快对比剂排空后，透视观察对比剂基本排空，再进行下一节段的曝光采集，防止下一节段造影影像出现伪影。

1.2.1.2 研究组

采集部位从踝关节开始向上至下腔平肾静脉开口位置上方结束，一次性注入对比剂的同时，机器自动自下向上顺序完成采集；曝光采集前，将X线左右中心线对准膝关节内侧皮肤缘，并在透视下移动C臂观察踝关节至下腔肾静脉开口位置上方，确定下肢静脉至下腔静脉走行均位于投照视野内，并且体位合适，兴趣区无遗漏，C臂机架重新返回踝关节处，作为起始位，选择足侧至头侧（F-H）步进式DSA程序， 移动C臂机架预设曝光部位，连接高压注射器， 并设置与DSA曝光联动， 对比剂注射速率为2 mL/s（穿刺血管较细、管壁较薄、脆性较大者可使用1 mL/s），注射延迟0.5 s，总量60 mL，压力限值200 psi（实际47~59 psi）；按下曝光手闸C臂机架按照预设部位从起始位开始自动连续分段曝光摄取蒙片，蒙片摄取结束后，造影机将从起始位（踝关节）开始采集DSA影像，同时观察监视器上的血流状态，并通过C臂机架移动控制按钮来控制步进至下一采集节段， 观察连续的动态静脉血流图像， 并控制好C臂机架移动时机，使之与对比剂的回心流动速度同步，使对比剂在深静脉显示清楚或周围侧枝静脉被显示清楚再启动C臂机架移动控制按钮，来步进至下一节段血管进行曝光采集，直至下腔静脉或周围侧枝显示即可停止采集，采集完成可以通过工作站进行拼接。

1.2.2 采集影像分析

至少2名副主任医师和1名主管技师以上对血管造影过程进行记录并对图像进行盲法阅片分析：① 对两组造影者平均检查时间（自静脉穿刺成功开始计时）、平均辐射剂量和平均对比剂用量进行比较；② 对两组造影的影像质量，各节段静脉是否充盈饱满，图像显示程度及满意度， 髂静脉和下腔静脉（或侧枝血管显示情况）显示清楚率进行比较评价，当医师一致同意静脉造影图像达到诊断要求时，即认为其显示清晰。2组比较应用统计学分析软件SPSS 18.0进行检验， 以P<0.05具有统计学意义。

2 结果

两组下肢静脉造影对比，见表2； 两组下肢静脉造影诊断结果对比，见表3；两组下肢静脉造影影像对照，见图1。

3 讨论

临床工作中，行下肢静脉造影最常见的适应症为：①急、慢性下肢肿胀，造影目的是明确有无深静脉血栓及血栓部位，有无合并髂静脉受压，血栓有无累积下腔静脉及观察侧枝血管建立情况；② 下肢静脉曲张，需观察深静脉通畅情况和瓣膜功能，是外科或介入治疗的术前检查。这些就要求DSA能够清楚准确地提供全下肢深静脉乃至下腔静脉的影像，及侧枝血管的影像和血流动态过程[3]。

常规分段造影检查因受到平板探测器投照视野的限制[4]，完成全下肢静脉检查，必需分别注入5次对比剂，分5段曝光摄影，造成对比剂多次重复通过远端血管，使对比剂使用总量过大；同时常规分段造影在完成踝关节至小转子处，已经注入了35 mL对比剂，倘若需要使髂静脉段和下腔静脉段显示出较佳效果还须分别注入30 mL和50 mL的对比剂，短时间内对比剂总量达到115 mL，为防止造影剂肾病的发生和不必要的损伤[5]，尤其是老人和肾功能不全患者，对比剂总量必然受到限制，只能降低髂静脉段和下腔静脉段造影的对比剂使用量，这使部分髂静脉和下腔静脉充盈不足，影像浅淡，密度分辨率较低[6]；在每节段造影完成后，行下一节段造影前，多需要等待数十秒，最短10 s，最长达4 min，有时甚至还需要推注生理盐水加快对比剂的排空，防止前一次造影滞留在血管内或瓣膜处的对比剂，引起下一次造影的伪影，给诊断带来困难，这样又增加了患者检查时间和受感染机率；不同患者血流速度不一，尤其是主干有血栓或狭窄闭塞的患者，常常对比剂几乎无法上行或上行缓慢，X线延迟不易把握准确，球管经常处于无价值的曝光状态，需一直等到通过分支和侧枝血管缓慢充盈，才能捕捉有价值的影像，增加了球管负荷，而且患者接受的辐射量也大幅增加。

表2 两组下肢静脉造影对比

表3 两组下肢静脉造影诊断结果对比

图1 两组下肢静脉造影影像对照

步进技术又称BLous Chase 技术( 遥控对比剂跟踪血管摄影技术) 是一种动态数字减影血管造影技术，主要用于观察大范围血管形态结构及病变情况，适用于四肢的血管检查[7-9]。步进DSA行下肢静脉造影的优势在于 ① 完成全下肢静脉检查，对比剂是一次性注入，连续曝光就能实时观察人体较大范围的血管情况，注入总量为能清楚显示下腔静脉的总量（60 mL）即可，对比剂自下而上顺序通过各节段位置（小腿静脉至髂静脉）血管，C臂机架也同步于血流速度自下而上移动，设备连续分步摄影，小腿静脉至髂静脉显影所需的对比剂都是利用通过远端到达下腔静脉，使下腔静脉可以清楚显影所需要的对比剂，而且一次下腔造影所需的对比剂总量足以使下肢各段静脉显示更清楚，侧枝血管能更快充盈，同时一次性使用60 mL对比剂总量较大，能使髂静脉和下腔静脉显示清楚率更高，充盈饱满，侧枝血管显示清楚，边缘锐利，密度分辨率高，甚至可以观察到肾静脉开口，为下腔静脉滤器置入可行性提供初步依据[10]，对比剂利用率高，完成全下肢静脉造影所使用的对比剂总量较少[11-12]，尤其是老人和肾功能不全患者，避免对机体的损伤，降低患者检查成本；文中研究组全下肢静脉造影对比剂平均使用总量较对照组下降33.33%，而且髂静脉和下腔静脉显示率分别提高了22.44%和67.34%；研究组有7例髂静脉和下腔静脉显示不佳，其中3例因为严重的下肢大隐静脉曲张，对比剂经交通静脉大量滞留于扩张的血管床内，到达髂静脉和下腔静脉的对比剂总量不足引起；2例经导管造影证实为髂静脉和下腔静脉存在大量广泛的新鲜血栓，侧枝血管代偿较少，血流回心受阻引起；1例因为足背穿刺静脉管腔较细，管壁较薄，脆性较大，在对比剂注入过程中血管破裂，提前终止对比剂的注入；1例因设备未定期进行稳定性的调整，C臂机架在步进运动过程中振动较大，形成设备性运动伪影；② 步进造影是在对比剂未注入血管前，先摄取各节段兴趣区的蒙片，每节段的蒙片都不会受到对比剂未排空和滞留影响，所以每两节段造影之间无须等待对比剂排空时间，更不需要推注生理盐水促进排空，减少了检查时间，而且避免了近端血管显示因远端血管造影时对比剂残留引起的伪影；文中研究组全下肢静脉造影平均检查时间较对照组下降了65.45%，未出现对比剂残留引起的伪影；③ 辐射剂量由曝光次数、单位剂量和曝光时间累积而决定的[13-14]。下肢步进DSA对比剂是顺序从踝部到下腔，平板探测器是跟随血流顺序采集的，一次性获得连续的图像，与常规DSA多次分段造影须等待充盈到部分充盈再到完全充盈，且X线延迟不可能做到完全准确，在相同节段的单位曝光次数明显增加，存在无效采集曝光现象等因素相比，减少了等待对比剂到达兴趣区的时间和延迟环节，避免了不必要的曝光，使曝光的次数与单位时间减少 ，降低患者接受的辐射量和X线管的负荷[15]；文中研究组下肢静脉造影平均辐射剂量较对照组下降54.91%。

两种采集方式相比：① 步进DSA对设备要求较高，需具备实时步进DSA功能模块，设备成本投入较大；② 对未定期进行设备稳定性调试的造影机，在C臂机架步进运行过程中，机架常会出现明显的震动，引起设备性移动伪影，而分段DSA机架不需机架连续运动，可稍等待机架平稳后再行曝光减影，不会引起设备性移动伪影，因此对设备机架不稳定者易采用常规分段DSA；③ 部分患者足部严重肿胀，被穿刺静脉管腔小，管壁薄，脆性大，为防止血管破裂，或破裂后形成较大血肿，需降低对比剂注入的速率和总量，因此不宜行步进DSA，宜选用常规分段DSA；④ 对部分下肢处于强迫体位的患者，如骨折、骨骼严重畸形等，步进DSA时，小腿静脉至下腔静脉路径不能全程都处于投照视野内，因此不能采用步进DSA，需选用常规分段DSA，分段调整投照位置进行造影采集。

综上所述，下肢静脉步进DSA造影在髂静脉和下腔静脉的显示、造影剂的用量、检查时间、操作可控性、X线辐射剂量等方面较传统分段DSA有明显的优势，而且图像整体直观，可作为下肢静脉造影的首选采集方式，必要时可行分段DSA作为补充。

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Advantages of Stepping Digital Subtraction Angiography of Lower Limb Vein

XU Shao-rui, SU Hao-bo,LOU Wen-sheng, XIANG Yu-mei
Department of Interventional Radiology,Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006,China

TH774；R197.39；R543.6

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.07.002

1674-1633(2012)07-0017-04

2012-04-03

2012-04-19

本文作者：许少睿，南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）介入科主管技师，从事介入放射技术工作20年。

作者邮箱: xu.shaorui@163.com

Abstract: Objective To Explore the advantages of lower extremity venous stepping DSA compared with conventional segmented DSA. Methods 98 cases of the lower extremity venography were randomly divided into two groups, 49 cases of research group received stepping DSA, 49 cases of control group received conventional segmentation DSA. The image quality, average amount of contrast agent, mean radiation dose and the average examination time were compared between the two groups. Results Compared with the control group, the contrast agents dosage of the research group decreased by 33.33%, and the clearly display ratio of iliac vein and inferior vena cava in the research group increased by 22.44% and 67.34%,retrospectively, average radiation dosage decreased by 54.91%, the average examination time decreased by 65.45%. No artifact caused by contrast agent retention was found in the research group. Conclusion Compared with conventional segmented DSA, stepping DSA of lower limb vein has advantages in the average contrast agent dosage, the average examination time, mean radiation dose and displays in the iliac veins and inferior vena cava.

Key words: lower limb vein; stepping; digital subtraction angiography