甲氨蝶呤配伍米非司酮及中药保守治疗异位妊娠的疗效

凌美仙

（镇江市丹徒区人民医院妇产科，江苏 镇江 212028）

异位妊娠是妇科常见病及急腹症，近年来随着发病原因的增加其发病率呈明显上升趋势［1］，尤其是未生育患者明显增加，对妇女的生命和生殖健康造成了严重的威胁。在临床上患者要求避免手术创伤，尽量保留生育能力的愿望日益强烈，对早期未破裂型异位妊娠患者行药物保守治疗成为一个趋势［2］。2009—2011年，镇江市丹徒区人民医院对 46例符合保守治疗的异位妊娠患者采用甲氨蝶呤（MTX）配伍米非司酮及中药保守治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院住院治疗的异位妊娠患者90例，年龄 19～43 岁，平均（26±3.1）岁，停经 34～60 d。 其中小腹痛81例，阴道不规则流血69例。下腹B超检查示:均有包块，直径为 25～60 mm，平均（35±1.7） mm。盆腔积液42例。实验室检查:血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG） 651～3021 U·L-1，平均（1977±1.5）U·L-1。均符合以下条件:1）异位妊娠未破裂或输卵管妊娠虽破裂，但出血少；2）B超检查异位妊娠包块直径＜4 cm，而患者有药物保守治疗的要求，且无药物禁忌证；3）血 β-HCG＜2000 U·L-1，肝、肾功能均正常，外周血WBC、RBC、PLT均在正常范围。将90例患者按随机数字表法分为MTX组（44例）和MTX+米非司酮+中药组（46例）。2组一般情况比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

1.2 治疗方法

入院后查血β-HCG、血常规、血型、凝血功能、肝肾功能等。MTX组给予MTX（浙江海正药业，批号:100801）50 mg隔日肌内注射，共3次。MTX+米非司酮+中药组给予米非司酮 （浙江仙琚制药股份有限公司，批号:110603）50 mg,2 次·d-1，4 d 为 1 个疗程；中药:丹参、赤芍各 15 g，桃仁 9 g，三棱、莪术各 6 g，厚朴、积实各 3 g，煎服，2 次·d-1，7 d 为 1 个疗程；MTX用法同MTX组。治疗1个疗程后测定2组患者血β-HCG、肝肾功能及血常规1次，以后每周测1次血β-HCG，B超复查盆腔包块，当β-HCG降至正常后停药。嘱咐患者卧床休息，避免剧烈运动，保持大便通畅，减少腹压。

1.3 观察指标

1）严密观察生命体征（血压、脉搏、呼吸）的变化，记录下腹痛、阴道出血的情况及药物不良反应。至少每周测1次血常规、肝肾功能。2）采用放射免疫法测定血β-HCG，入院第1天测1次，MTX注射完毕后和米非司酮口服完毕后各测1次，疗程结束后每周测1次,直至血β-HCG降至正常。3）每周1次B超监测盆腔内异位妊娠包块，了解异位妊娠是否发生流产或破裂，有无盆腔积液。

1.4 疗效判断及出院标准

显效:腹痛、阴道流血等临床症状消失，超声检查附件包块消失，实验室检查血β-HCG持续下降并转阴；有效:腹痛、阴道流血等临床症状明显减轻，超声检查附件包块缩小，实验室检查血β-HCG下降超过15%；无效:腹痛、阴道流血等临床症状无效或加剧，超声检查附件包块增大、积液增多或出现心血管搏动，实验室检查血β-HCG升高［3］。总有效率=［（显效+有效）病例数/总病例数］×100%。

出院标准:生命体征平稳，自觉症状消失，血β-HCG下降为原水平50%以上，以后门诊随访复查。

1.5 统计学方法

2 结果

2组患者出院后均随访1个月，MTX+米非司酮+中药组总有效率为89.1%，MTX组总有效率为75.0%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。MTX+米非司酮+中药组血β-HCG降至正常时间为（3.2±1.0）周，MTX 组血 β-HCG 降至正常时间为（4.5±0.9）周。 2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者疗效的比较

3 讨论

异位妊娠是妇科常见的急腹症，指受精卵在宫腔以外的部位着床发育，俗称宫外孕。有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等，其中以输卵管妊娠最为常见。异位妊娠一般多发生在输卵管发育不良或畸形、子宫内膜异位症、宫腔内节育环、盆腔内有肿物、输卵管结扎后再通、人工助孕以及有异位妊娠病史的妇女［4］。异位的胚泡或滋养细胞种植在输卵管黏膜皱襞内，生长发育时直接侵蚀或穿透输卵管壁，致输卵管妊娠破裂；或胚泡与输卵管壁分离，落入管腔刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，发生输卵管妊娠流产，造成腹腔内出血，出血多时可引起休克危及患者的生命，这是异位妊娠的最大危险。以往异位妊娠的治疗以手术为主，但对于有生育要求及惧怕手术者来说，保守治疗无疑是最佳选择。随着B超、血β-HCG测定技术的发展和临床上对异位妊娠高度警惕，现在大多数异位妊娠患者均能在未破裂前被诊断出，这就为保守治疗提供了时机。

目前，保守治疗异位妊娠最常用的化学药物是MTX+米非司酮。合理的利用米非司酮配合MTX不仅可以大大提高异位妊娠患者的治愈率，而且对术后输卵管再通不会产生不良反应［5］。中西医结合作为探索非手术治疗异位妊娠的手段，为保守治疗开拓了新方法和新思路，中医的介入是科学发展、社会需求的必然结果［6］。

MTX是一种有效的叶酸拮抗剂，通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA和蛋白质合成，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛膜，使胚胎组织坏死、脱落及吸收，起到杀死胚胎的作用。MTX治疗异位妊娠的机制为抑制滋养细胞增生，从而使输卵管妊娠的胎盘、绒毛膜变性坏死，使胚胎组织坏死、脱落与吸收等［7］。米非司酮作为孕酮拮抗剂，可竞争性地结合孕激素的受体，起到阻断靶器官孕酮水平作用，主要作用于蜕膜及绒毛膜，抑制滋养细胞增殖，其抑制绒毛的细胞增殖作用强于对蜕膜组织的作用，它还诱导绒毛膜及蜕膜组织细胞的凋亡，使其变性坏死，使黄体生成激素分泌减少、黄体溶解、胚囊坏死至流产。另外米非司酮还可以抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡而达到终止妊娠的目的［8］。中药的应用以活血化瘀、消炎散结为主要治则，中药方主要为丹参、赤芍，桃仁，三棱、莪术、厚朴、积实等，7 d为1个疗程，第1个疗程结束后1周若血β-HCG未降至正常,则可行第2疗程治疗。单一使用MTX、米非司酮和中药任何一种药物治疗异位妊娠都存在着一定的局限性，只有联合应用才可起到优势互补的作用。中药的应用，可加快包块的吸收、加快MTX在体内的代谢，同时能减少西药的不良反应［9］。MTX和米非司酮干扰DNA、RNA和蛋白质合成，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛膜起到杀死胚胎作用的情况下，同时使用中药改善局部血循环，促进盆腔内异位妊娠灶吸收，阻止血肿包块继续增大，大大地提高了异位妊娠保守治疗的成功率。

［1］史凯凯.不同剂量及给药方式的甲氨蝶呤治疗宫外孕临床疗效分析［J］,数理医药学杂志，2010,23（2）:171.

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［6］宋雅丽,包生武,于华,等.宫外孕保守治疗研究进展［J］.中国妇幼保健,2007,22（30）:4341-4343.

［7］赵维娟.甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床观察［J］.中国妇幼保健,2008,23（32）:4601-4602.

［8］宋静慧.小剂量米非司酮治疗异位妊娠疗效分析［J］.内蒙古医学杂志,2002,34（6）:67.

［9］张颖,陶航,杨大奎.中西医保守治疗宫外孕疗效观察［J］.长春中医药大学学报，2012，28（2）:334.