血流感染病原菌分布和耐药分析

李智伟，单新洁

(新疆维吾尔自治区人民医院检验科，新疆 乌鲁木齐 830000)

血流感染(BSI)是指各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵入血循环，引起全身感染、中毒和全身炎症反应(SIRS)，进一步可能引起全身多器官功能障碍综合征(MODS)，是一种严重的全身感染性疾病。血流感染患者的病情复杂多变，进展迅速，病死率较高。因此，血流感染的病原菌分布、危险因素及治疗受到临床医务人员的极大关注。为了解我院血流感染现状，我们对本院三年来的血培养标本进行回顾性研究和分析，为临床合理经验用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 标本来源 分析2008年1月至2010年12月我院住院和门诊患者的11 582份血培养标本，分离出病原菌共计1 011株，多次培养呈同一种菌的患者仅采集首次资料。

1.2 病原菌培养 应用ALERT 3D全自动血培养仪(法国梅里埃)以及配套血培养瓶(树脂需氧瓶和厌氧瓶，儿童使用儿童血培养瓶)进行培养，在血培养仪报警阳性时，取出涂片进行革兰染色并转种至血平板和伊红美兰平板进行培养。若培养7 d未报警则认为该标本无细菌和真菌生长。

1.3 病原菌鉴定与药敏试验 培养出的病原菌使用法国生物梅里埃公司VITEK 2 compact全自动微生物分析系统及配套细菌鉴定卡和药敏卡进行菌种鉴定和药敏试验。头孢西丁、美罗培南、米诺环素、阿米卡星、替考拉宁的纸片法药敏试验采用英国OXIOD公司纸片，MH琼脂也购置于英国OXIOD公司。按照CLSI M100-S20规则进行药敏试验和结果的判断。头孢哌酮/舒巴坦参照头孢哌酮折点判断。

1.4 质量控制 所用质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853和大肠埃希菌ATCC 35218。

1.5 统计学方法 使用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.6软件进行病原菌构成和耐药性分析。

2 结 果

2.1 血培养阳性率及病原菌构成 从11 582份标本中共分离出1 011株病原菌，阳性率为8.7%。其中革兰阳性菌501株(49.6%)；革兰阴性菌490株(48.5%)；真菌8株(0.8%)，病原菌分布见表1。

表1 分离病原菌构成比(n=1011)

2.2 病原菌耐药率 分离出的主要革兰阳性菌和革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率分别见表2、表3。

表2 革兰阳性球菌对常用抗生素的耐药率(%)

表3 革兰阴性杆菌常用抗生素耐药率(%)

3 讨论

通过分析可以看出，我院近三年来的血培养阳性率为8.7%。其中革兰阳性菌是医院血流感染的主要病原菌，凝固酶阴性葡萄球菌占据首位，金黄色葡萄球菌位列第三。革兰阴性菌感染以大肠埃希菌为首，后依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，念珠菌占0.8%，与报道[1]数据相近。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为63.2%，而耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)则高达91.2%。凝固酶阴性葡萄球菌是介入性操作、免疫力低下人群和新生儿血流感染的常见致病菌，但同时也定植于体表，临床上对其是否为致病菌也存在争议。本次研究中凝固酶阴性葡萄球菌占28%，同时棒状杆菌和微球菌也占有一定比例，说明部分采集操作中有污染可能。对这样的血培养结果，应先区分究竟是真正血流感染还是污染。有研究者提出，重复两次血培养能更有效区分菌血症和假性菌血症；两次血培养提示凝固酶阴性葡萄球菌，或1次血培养阳性但出现临床症状包括白细胞总数、体温或血压异常，均可视为有临床意义。金黄色葡萄球菌特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是血流感染的常见致病菌，在导管相关性血流感染中和透析感染中也是最常见[2]。MRSA其耐药机制主要是mecA基因编码产生一种新的青霉素结合蛋白，即青霉素结合蛋白2α(PBP2α)，它与β-内酰胺类抗菌药物的亲和力极低，从而对β-内酰胺类抗菌药物耐药[3]。本次研究发现除万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺外，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)仅对阿米卡星和利福平保持较高的抗菌活性，MRSA只有复方新诺明较为敏感，而实际上这些药物或是副作用太大或是单用治疗效果不好，所以整体耐药形势严峻。万古霉素是治疗耐甲氧西林葡萄球菌的经典用药，然而随着使用量的增加，其敏感性也出现下降，2002年在美国报道发现有万古霉素耐的金黄色葡萄球菌[4]。肠球菌感染中以屎肠球菌和粪肠球菌为主，屎肠球菌数量高于粪肠球菌。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、红霉素呈高度耐药性。虽然我们的数据显示革兰阳性菌对万古霉素替、考拉宁和利奈唑胺都敏感，但是也应该谨慎使用，抗生素压力过大会使细菌产生异质性中介或耐药的情况，一旦出现中介或耐药株，后果非常严重。

革兰阴性菌所致血流感染的发生率和病死率一般较革兰阳性球菌高[5]，本次研究发现革兰阴性菌感染以大肠埃希菌为首。对大肠埃希菌和肺炎克雷伯细菌来说耐药情况较为严重，ESBL检出率较高，只有亚胺培南和美罗培南保持绝对的抗菌优势。头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦有较强的杀菌优势，氨基糖甙类抗生素也有很好的表现。阴沟肠杆菌仅对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦有较好的活性，碳青霉烯类药物均为敏感，可能与该菌易产生Ampc酶有关。非发酵菌中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌也较易引起感染，铜绿假单胞菌总体耐药形势较好，对多数抗生素敏感。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物有40%左右的耐药率，给临床治疗带来极大的麻烦。不动杆菌耐药机制复杂，该菌可以携带多种耐药基因，并将耐药性传递给其他细菌，且能接受其他细菌的耐药基因。国外学者研究发现，鲍曼不动杆菌可以获得TEM、SHV、OXA、PER、VEB、IMP、VIM等耐药基因[6]以及新进发现的NDM基因[7]。这些酶的产生可以水解β-内酰胺类和碳青霉烯类药物。酶抑制剂舒巴坦对其有很好的疗效，对于泛耐药的鲍曼不动杆菌临床可以考虑使用米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦联合用药来对其进行治疗。

布鲁氏菌在全国检出率极低，而我院共分离出25例，占总数的2.8%，高于阴沟肠杆菌位于第七位。此菌培养要求较高，培养48 h可见细小灰白色的菌落连成一片，培养至72 h才可见灰白色的小菌落。涂片为革兰阴性小球菌，细沙样排列。氧化酶阳性和快速尿酶反应是其特点，常规检测很难区分到种。该菌因少有并且不易鉴定而极易被当成污染菌处理。分析认为新疆属于严重流行区，由于新疆地广人稀再加上经济、医疗条件和文化素质等各方面因素，疫情始终较为严重，尤其在牧区、老疫区，疫情非常活跃，近年来又有扩大的趋势[8]，应该引起临床高度重视。

真菌在本次监测分离菌株中占一定的比例，均为念珠菌，以白色念珠菌为主。因人口老龄化、艾滋病以及糖尿病发病率的不断上升，广谱抗生素、肾上腺皮质激素、抗肿瘤药物和免疫抑制剂等在临床中的广泛使用，以及骨髓器官移植、介入治疗等技术不断的推广，致使许多患者的免疫力下降或缺陷，真菌感染亦日益增多，并且真菌血症的致死率明显要高于细菌感染，及时发现与有效治疗可以降低患者的死亡率。念珠菌菌血症初始药物治疗选用氟康唑或两性霉素B，替换方案为两性霉素B联合氟康唑4～7 d后继以氟康唑单用，或两性霉素B加氟胞嘧啶或卡泊芬净或伏立康唑[9]。

综上所述，血培养作为确立血流感染诊断的重要依据和唯一确诊手段，及时、早期准确地从败血症患者血液中分离出病原菌，并根据其对抗菌药物的敏感性进行正确处理非常必要。同时临床医生应加强疑似败血症患者血液中病原菌的检测，加强预防措施：切断和监测管理感染途径，及早处理原发细菌感染病灶，祛除诱发危险因素，严格无菌操作，减少不必要的侵入性操作。由于血培养检出病原菌的种类复杂，广谱、超广谱抗生素的广泛使用，我院血流感染的耐药现状总体较为严峻，血流感染的有效防治将面临重重挑战，如何最大限度地挽救患者的生命，将是一个最为棘手的问题，有待于进一步深入研究。

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