俯卧位通气对AECOPD患者有创通气后期氧合状态及血液动力学的影响

刘荣 陈朝明 李锦春 王云徽 钱传云

有创正压通气是治疗慢性阻塞性肺气肿急性发作期（AECOPD）患者呼吸衰竭的有效手段^［1］，但是接受有创正压通气治疗的部分患者在后期出现肺不张，并且以重力依赖区即双下肺为重，临床上表现为低氧血症和通气不足。俯卧位通气可改善急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者氧合已为临床普遍接受^［2-4］。本研究旨在观察俯卧位通气对改善AECOPD有创通气后期患者氧合的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在有创机械通气的AECOPD患者中，选择影像资料显示双肺重力依赖区肺不张和实变影明显，同时PaO₂<40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PaCO₂>60 mm Hg者作为研究对象，方案报医院伦理委员会审批备案通过。昆明医学院第一附属医院急救医学部2008年2月至于2011年6月符合以上标准的29例AECOPD 患者，在签署知情同意书后，随机（随机数字法）分为俯卧位通气（实验组13例）和常规的仰卧位通气（对照组16例）。俯卧位通气中男7例，女6例，年龄60～81岁，（66±8）岁。常规的仰卧位通气中男9例，女7例，年龄61～80岁，（67±9）岁。两组患者在年龄、性别方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 基础通气模式及基础治疗

所有患者均采用气管插管/气管切开进行机械通气治疗，呼吸模式为容量控制通气，潮气量为6～10 ml/kg,呼吸频率为8～20次/min，吸入氧体积百分数为40%～100％，呼气末正压（PEEP）6～12 cmH₂O(1 cmH₂O=0.0981 kPa),持续应用咪唑安定和芬太尼泵入维持镇静镇痛状态,必要时应用肌松剂。基础治疗：抗生素的初始应用按美国桑福得热病抗微生物治疗指南进行，之后，根据血培养/痰培养＋药敏结果进行调整，标准雾化吸入0.9生理盐水2 ml＋布地奈得混悬液2 ml，2～3次/d。

1.3 氧合及血液动力学监测

监测中心静脉压（CVP）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）和经皮血氧饱和度（SpO₂）。用美国Edwards Lifesciences公司生产的Vigileo监护仪进行连续心排量（CO）、心排指数（CI）、每搏量（SV）和每搏量变异率（SVV）监测。另外分时段1、8、24 h行动脉血气分析。

1.4 俯卧位通气的实施

在获得仰卧位时患者的氧合及血液动力学参数之后，将实验组患者从仰卧位通气改变为俯卧位通气。在3～4名医护人员的协作下，将患者置于俯卧位，俯卧位通气体位摆放如下：头偏向一侧，双肩下垫软枕，骨盆下两边各垫一软枕，避免腹部受压，影响静脉回流，两侧手臂向上伸展放于头两侧，通气30～120 min/d，整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管保持通畅，监测患者俯卧位1、8、24 h时各参数的变化。两组整个监测过程机械通气参数保持不变，连续观察15 d。

1.5 统计学方法

用SPSS 11.5统计软件包。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用成组t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两种体位通气血气检测的比较

①两组间结果比较: PO₂、SpO₂、PaO₂/FiO₂在1 h时开始有改善，而实验组8、24 h时PO₂、PaO₂/FiO₂均较对照组高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

②组内結果比较:实验组和对照组中，PO₂、SpO₂、PaO₂/Fi0₂均有改善，并且这种效应持续到24 h。见表1。

2.2 两种体位通气血流动力学改变的比较

①两组间结果比较:实验组与对照组 HR、MBP、CVP、CO、CI、SV、SVV在1、8、24 h时点差异无统计学意义 (P>0.05)。②组内结果比较:实验组MBP、CVP在俯卧通气后1 h时、8 h时、24 h时差异无统计学意义 (P>0.05)。

2.3 氧合情况

两种体位通气不同天数氧合情况的比较，见表3。

2.4 双肺、纵膈CT的变化

CT显示，患者采用俯卧位通气前双肺背段有大片的渗出实变、胸腔积液及肺不张，采用俯卧位通气后一段时间，渗出及肺不张明显得到改善（图1,2）。

2.5 并发症

实验组有两例出现面部皮肤受压红肿和球结膜水肿情况，转为仰卧位后减轻、消失。

3 讨论

AECOPD患者进行常规抗炎、有创通气治疗后其低氧和通气不足多能得到缓解。但仍有部分患者在最初缓解后一段时间再次出现持续肺不张及胸腔积液伴低氧血症的情况，采用常规保守治疗，往往不能改善上述情况，本研究旨在探讨这个阶段低氧血症的纠正方法。结果显示，俯卧位机械通气对该类患者的肺不张及氧合状态有明显的改善作用(P＜0.05)，但对血流动力学无明显影响(P>0.05)。

当AECOPD患者并发呼吸道感染时，肺泡中产生大量的炎性渗出物，肺泡明显萎陷 ,有的甚至出现胸腔积液及外压性肺不张，导致患者低氧血症存在^［5-6］。急性期炎症情况得到改善以后，部分患者往往存在卧床时间较长、痰液引流不充分等情况，此时通过常规的抗感染、加强雾化吸入等治疗，但肺不张及胸腔积液伴低氧血症仍持续存在，那么，可以尝试通过将患者由仰卧位转为俯卧位后，改变了重力性胸腔压力梯度,使萎陷肺泡重新开放,渗出液重新分布, 改善通气/血流比例,肺功能残气量增加，改善了肺不张,横膈肌的运动也得到改善，同时促进分泌物引流,从而达到改善AECOPD患者氧合的目的^［7-10］。本研究中患者CT的变化也支持此观点，分泌物引流的改善是俯卧位通气改善AECOPD肺不张伴低氧血症重要的作用机制。

俯臥位通气作为一种辅助治疗技术，能显著改善ARDS患者的氧合状态，其临床应用效果目前较为满意。本研究显示，俯卧位通气对AECOPD有创通气后期顽固的肺不张、低氧血症也有明显的治疗效果，同时对患者血流动力学各项指标影响很小，治疗过程中患者安全，操作简便。但类似的研究文献报道尚少，需要做大样本随机对照研究，以明确俯卧位机械通气对AECOPD有创通气后期顽固的肺不张、低氧血症的患者的临床应用价值。

参考文献

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（收稿日期：2012-01-09）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.026

作者单位： 650032 昆明，昆明医学院第一附属医院急救医学部 重症医学中心（刘荣、李锦春、王云徽、钱传云）；云南省红河州第一人民医院急诊科（陈朝明）

通信作者：钱传云；Email: qianchuanyun@yahoo.com.cn

中华急诊医学杂志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P905-908