早产儿视网膜病相关危险因素分析

董世霄 刘红 齐宇洁 靳绯 李耿 翁景文 沈艳华 吴海兰 钱素云

【摘要】目的 探讨北京儿童医院NICU收治行早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity ，ROP）现患率及早产儿发生ROP的相关危险因素。方法 对2007年11月至2010年12月入住首都医科大学附属北京儿童医院NICU符合ROP筛查标准的患儿，进行ROP筛查共650例。筛查阳性患儿作为ROP组，筛查阴性组作为对照组。对两组患儿的孕周、出生体质量、日龄、母亲孕产情况、患儿临床情况、治疗情况及花费相关资料进行统计分析。计数资料采用Fisher s 精确概率及χ2检验，并对两组患儿资料行Logistic回归分析，得出ROP相关危险因素。结果 NICU早产儿中ROP的现患率为5.38%（35/650）。两组孕周比较差异无统计学意义（P=0.387），出生体质量比较ROP组体质量偏低（P=0.045），日龄比较ROP组高于对照组（P=0.013）。两组呼吸暂停及早期贫血发生率ROP组高于对照组（P值分别为0.01和0.00）； 住院天数、应用NCPAP辅助呼吸及抗感染治疗天数ROP组长于对照组（P值分别为0.002，0.000和0.000）；ROP组患儿住院费用明显高于对照组。Logistic回归结果显示孕周相当早产儿中，氧疗及感染是ROP发生的危险因素。结论 北京儿童医院NICU早产儿中ROP的现患率为5.38%，孕周相当早产儿中，氧疗及感染是ROP发生的危险因素。

【关键词】早产儿;早产儿视网膜病;危险因素

Risk factors of retinopathy of prematurity DONG Shi-xiao*,LIU Hong,QI Yu-jie,JIN Fei ,LI Geng,WENG Jing-wen,SHEN Yan-hua,WU Hai-lan,QIAN Su-yun. *ICU，Beijing Children Hospital Affiliated Capital Medical University,Beijing 100045, China

Corresponding author: QIAN Su-yun,Email:syqian@hotmail.com

【Abstract】Objective To investigate the incidence and risk factors in retinopathy of prematurity (ROP) at matched gestational age. Methods Data collected by the medical records of neonates from November 2007 to December 2010 in our neonatal database were analyzed. Patients' information was recorded from birth to discharge from NICU. Data included age after birth (hours), gestational age, body weight at birth, treatment, and maternal demographics. The statistical study was carried out by SPSS version 13.0 software. Mann-Whitney U test was used for numerate data. Fisher's exact probability test and Pearson's chi-square test were used to compare quantitative variables between independent groups. P values were considered significant when they were less than 0.05 (two-sided). Results The incidence of ROP was 5.38%. Gestational age of ROP group and control group was matched (P=0.387), but difference in body weight at birth was significant (P=0.045). Age after birth was significantly different (P=0.013). Apnea and anemia were significantly different between two groups (P< 0.01 ). The differences in duration of hospitalization, NCPAP and use of antibiotics between two groups were significant (P< 0.002, 0.000 and 0.000, respectively). ROP group differed from control group greatly in hospitalization expenses. Multiple stepwise logistic regression analysis showed that oxygen supplementation (P=0.0237) and infection (P=0.0118) were risk factors of ROP.Conclusions The incidence of ROP in NICU in Beijing Children's Hospital was 5.38%. Inhalation of oxygen supplementation and infection were risk factors of ROP.

【Key words】Premature infant ;Retinopathy of prematurity ; Risk factors

对入住本院新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）的早产儿进行早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity ，ROP）筛查，探讨北京儿童医院NICU收治早产儿ROP现患率及孕龄相当早产儿发生ROP的相关危险因素，从而提示临床将此类患儿作为ROP筛查重点以及在救治此类患儿中应注意的相关问题，以期降低早产儿患ROP的风险，提高疗效，减少治疗费用。

1 资料与方法

本研究对2007年11月至2010年12月入住NICU符合ROP筛查标准的患儿进行筛查。

1.1 一般资料

1.1.1 ROP筛查对象 出生体质量≤2 000 g或孕周≤34周的早产儿。

1.1.2 筛查方法 检查前1 h，采用复方托吡卡胺滴眼液滴眼散瞳，检查时患儿呈仰卧位，采用间接眼底镜、巩膜压迫器与开睑器配合行眼底视网膜检查。筛查医师由北京大学人民医院眼科经验丰富的同一眼科医师担任。以请会诊方式，全部筛查在NICU病房进行。对于阈值病变患儿，则由本院NICU医师陪同前往北京大学人民医院，由其眼科医师安排完成手术。第一次筛查在生后2～4周，或纠正胎龄32周，对未成熟视网膜间隔2～3周复查，对发生ROP的患儿间隔1～2周复查，直至退行性变，对于阈值病变患儿尽可能在72 h内完成激光手术。

1.1.3 ROP诊断标准 参照ROP国际分类 及ROP的临床分期^［1］

1.1.4 分组 依据上述ROP诊断标准，将筛查阳性患儿列为ROP组，并选取与ROP组胎龄相匹配的筛查阴性早产儿列为对照组。收集两组资料行统计分析。

1.2 统计学方法

计量资料以均数±标准差（x±s）表示，由于数据呈偏态分布故采用Man-Whitney U检验（非参数检验），其中M表示中位数，P75表示第75百分位值，P25表示第25百分位值。计数资料采用Fisher s 精确概率及χ2检验，并对两组患儿资料行Logistic回归分析，得出ROP相关危险因素。

2 结果

2.1 ROP现患率

2007年11月至2010年12月入住NICU早产儿，共筛查650例， ROP 35例，现患率为5.38％（35/650）。其中4例行激光手术治疗。

2.1.1 ROP与对照组患儿临床资料比较ROP组与对照组孕周相匹配；两组患儿体质量比较有较大差异，ROP组患儿出生体质量偏低；两组患儿入院年龄（小时龄）差异大，ROP组明显大于对照组。见表1。

2.1.2 两组患儿母亲围产期情况及临床情况比较 患儿母亲妊高症、胎膜早破、分娩方式、多胎两组比较差异无统计学意义；患儿性别、生后窒息、小于胎龄儿及宫内缺氧、新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血两组比较差异无统计学意义； ROP组患儿呼吸暂停及早期贫血的发生率明显高于对照组。见表2。

2.1.3 ROP与对照组临床治疗情况比较 光疗天数、氧疗天数、机械通气天数及全胃肠外营养（TPN）天数比较，两组差异无统计学意义；住院期间最高PaO₂两组比较差异无统计学意义；ROP组患儿住院天数、应用NCPAP辅助呼吸及抗感染治疗天数明显长于对照组。见表3。

2.2 ROP组与对照组花费比较

两组患儿在治疗花费上比较差异显著，显示ROP组患儿治疗花费大。其中检查费指超声、放射线等影像检查，检验费为除此之外的化验检查。见表4。

2.3 ROP危险因素多元回归分析

Logistic回归结果显示，氧疗时间和抗感染治疗时间比较有明显差异，提示氧疗及感染可能是ROP发生的危险因素，见表5。

3 讨论

3.1 ROP现患率

在不同胎龄及出生体质量的早产儿中，ROP的发病率不尽相同。本文中ROP组出生体质量低于1500g共22例（1410.00±422.56）g，約占62.9％（22/35）；孕周小于32周22例，约占ROP组62.9％（22/35）。美国的一项研究表明，在出生体质量1250～1800 g早产儿中ROP的发病率为4.2％^［2］。3年来本院NICU共进行ROP筛查650例，其中ROP 35例，现患率为5.38％（35/650），略高于美国该项研究报道的发病率。

3.2 ROP诱发因素

多数学者认为，出生体质量越低、孕周越小，吸入氧体积分数越高、吸氧时间越长，ROP发病率越高^［3-4］。本研究中ROP组与对照组比较孕周无统计学差异，而ROP组患儿出生体质量明显低于对照组，提示在相同孕龄下，出生体质量越低，越容易发生ROP 。两组患儿入院年龄（小时龄）差异大，ROP组明显长于对照组，可能源于ROP组患儿有些来自外院，曾在外院进行治疗，导致入院年龄差异。由于医疗条件及水平的差异，以及有经验的专业眼科医师缺乏，相当一部分早产儿在外院治疗期间发生ROP不能被及时发现及治疗，导致由外院转入的患儿容易发生ROP且病情较重。本研究中4例手术患儿3例由外院转入。

ROP组与对照组患儿母亲围产期状况及患儿临床情况比较提示，患儿母亲妊高症、胎膜早破、分娩方式、多胎对ROP的发生无明显影响；患儿性别、生后窒息、小于胎龄儿及宫内缺氧、新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血对ROP的发生也无明显影响；而两组在呼吸暂停及早期贫血方面比较差异具有统计学意义，ROP组患儿呼吸暂停及早期贫血的发生率明显高于对照组。近期研究表明，呼吸暂停的发生，特别是呼吸暂停时短暂提高吸入氧体积分数，使患儿短期内经历低氧及高氧的过程，通过刺激血管内皮生长因子(VEGF)过度产生及氧自由基的损伤作用，使新生血管有害增生，促使ROP形成^［5］。研究表明，出生8周内新生儿和小婴儿，由于低氧事件的发生，可以增加ROP激光治疗的风险。 2005年美国心脏学会及美国儿科学会制定的新生儿复苏指南提出，32周以下新生儿复苏时，推荐提供混合氧。2010年国际心肺复苏新指南则提出产房内新生儿复苏首先使用空气^［6-7］，提示临床规范用氧、及时治疗呼吸暂停对预防ROP的发生至关重要。早期贫血与ROP发病国内外研究结果不尽相同。有研究表明贫血输血后导致ROP，可能与成人血红蛋白携氧能力高于胎儿血红蛋白，使得输血后的视网膜处于相对高氧状态；同时由于游离铁与氧作用导致氧自由基产生过多导致视网膜损伤ROP发生^［8］。由于早期贫血应用促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）导致ROP的相关研究显示，EPO在缺氧诱导下产生增多，具有神经保护和促进红细胞生成的作用，但EPO作用下导致ROP的机理尚需进一步揭示^［9］。本研究中ROP组患儿贫血发生率明显高于对照组，两者比较有明显统计学差异（P=0.000），提示ROP的发生可能与早期贫血有关。

3.3 治療与ROP的关系

两组患儿临床治疗情况比较显示，光疗天数、氧疗天数、机械通气天数、及全胃肠外营养天数对ROP的发生无明显影响；住院期间动脉氧分压最高值比较两组差异无统计学意义。但在住院天数、NCPAP辅助通气天数及抗感染治疗天数方面， ROP组患儿明显长于对照组。ROP组患儿住院时间长，提示治疗不顺利或难度大； NCPAP应用时间长与ROP组患儿更多合并呼吸暂停有关；抗感染治疗时间长，提示感染与ROP发病可能相关，上述结论与文献^［10］报道相同。对于呼吸暂停发作持续时间较长，需较长时间应用NCPAP辅助呼吸，合并感染需长时间或反复抗感染治疗的患儿应作为ROP重点筛查对象。

3.4 ROP的危险因素

由于两组患儿孕龄比较无统计学差异，故旨在通过数据分析得出孕龄相当早产儿发生ROP的危险因素。本研究显示，在孕周相当的早产儿中，吸氧及感染可能是ROP发生的危险因素。已有研究表明，通过降低目标经皮氧饱和度，可以有效的降低ROP的发病率和严重程度^［11-13］。高氧由于抑制VEGF的产生从而抑制视网膜血管生长，导致视网膜缺血、缺氧的发生，视网膜的缺血缺氧又不断刺激VEGF的产生、集聚最终导致视网膜血管过度增殖形成ROP。 感染与ROP发生的病理生理过程尚待进一步研究，可能与全身炎症反应、炎性介质释放导致视网膜血管损伤、渗出，修复时由于血管的过度增生导致ROP。近期有研究表明ROP相关危险因素之间相互作用，感染、氧疗及低孕龄不仅是导致ROP的独立危险因素，当几种因素同时存在时，它们之间的相互作用可能成倍增加了早产儿发生ROP的风险^［14-16］。故强调临床规范用氧、防治感染，对早产儿特别是极低、超低出生体质量儿尤为重要。特别是对住院时间长、治疗不顺利、体质量增长缓慢^［17］的极低、超低出生体质量儿，防治院内感染可以减少住院时间、减少医疗花费、减少ROP的发生。

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（收稿日期：2012-03-04）

（本文编辑：何小军）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.017

作者单位：100045 北京，首都医科大学附属北京儿童医院新生儿中心（董世霄、刘红、齐宇洁、靳绯、李耿、翁景文、沈艳华、吴海兰），IＣＵ（钱素云）

通信作者：钱素云，首都医科大学附属北京儿童医院 ICU;Email:syqian@hotmail.com

中华急诊医学杂志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P869-873