青年脑梗死患者134例TOAST病因分型研究

吴勤花，张 斌，顾春江，高 山，黄 杰，殷 勇，蒋暐卿

（上海六院奉贤分院奉贤区中心医院神经内科／安徽理工大学上海神经病研究所，上海201499）

脑梗死造成患者长期残疾甚至死亡，不仅给患者本人在身体、精神方面造成严重的伤害，而且给家庭及整个社会带来了沉重的经济和精神负担，近期韩国的一项研究表明脑卒中造成巨额耗费是医疗卫生保健所有支出的最主要部分［1］。探讨脑梗死的病因，尤其是青年患者的发病原因具有一定的意义。1993年美国的Adams等［2］对10 172例急性缺血性脑卒中患者的研究中提出了TOAST（trial of org 10 172in acute stroke treatment）病因分型标准，该分型标准仍是目前国际上广泛被应用的缺血性脑卒中病因分型方式。本文对本院收治的134例青年脑梗死患者进行病因探讨和研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月至2011年6月本院神经内科住院且资料完整的3 724例急性脑梗死患者，剔除年龄在46至59岁的中年患者，其余根据年龄段分为两组，青年组（134例）：年龄15～45岁，平均（41.2±10.6）岁；男88例，女46例。老年组（2 640例）：年龄60～90岁，平均（70.3±18.2）岁；男1 200例，女1 440例。所有患者诊断符合《中国脑血管病防治指南》（第1版）的诊断标准［3］，并经头颅CT或 MRI证实，发病至入院时间为1周以内。

1.2 研究方法

1.2.1 完善临床资料 记录青年组与老年组患者的危险因素资料，包括高血压史、糖尿病史、高血脂史，心脏病史、吸烟、饮酒史、脑血管病家族史、既往脑卒中史、偏头痛史、感染史，女性患者是否产褥期、口服避孕药史等；神经系统体格检查；完善实验室检查，所有患者完善血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、血电解质、超敏C反应蛋白、尿酸、凝血机制全套（PT、TT、APTT、FIB、D二聚体）等，如果怀疑缺血性卒中与自身免疫疾病相关，行自身免疫抗体检查以及风湿全套、甲状腺功能、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体抗体等检查；所有患者均完善心电图、头颅CT或MRI检查，部分患者完善颈动脉椎动脉B超、心超、磁共振脑血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）检查。

1.2.2 TOAST病因分型 将两组患者根据TOAST病因分型标准进行分型并作比较［2］。（1）大动脉粥样硬化型（largeartery atheroselerosis，LAA）：具有颅内外大动脉或其皮质支因粥样硬化所致的明显狭窄（＞50%），或有血管堵塞的临床表现或影像学改变，皮层及皮层下半球的脑梗死在CT或MRI上其梗死直径大于1.5cm；多普勒彩超或脑血管造影发现颅内或颅外血管狭窄超过血管直径的50%；且要除外潜在心源性栓塞的可能。（2）心源性栓塞型（cardioembolism，CE）：有明确的心脏疾病，由来源于心脏的栓子致病。临床表现和影像学表现可同大动脉粥样硬化型。多于一个血管分支或系统的TIA或梗死或存在系统性栓塞，支持心源性栓塞型诊断。应可以确定至少有一种栓子来源于心脏，应排除潜在的大动脉硬化所致栓塞。（3）小血管闭塞型／腔隙性脑梗死（small－vessel occlusion／lacunar infarction，SVO／LI）：临床表现为腔隙综合征，头部CT或MRI可以无病灶或其病灶直径小于1.5cm，如患者有潜在的心源性栓子或同侧颈内动脉颅外段狭窄大于50%可排除该亚型诊断。（4）其他明确病因型卒中（stroke of other determined etiology，SOE）：除外以上3种明确的病因，其他少见的病因所致的脑卒中。（5）不明病因型卒中（stroke of undetermined etiology，SUE）：经过全面检查未能发现病因或存在两种或多种病因不能确诊者，辅助检查不完善者这也包括在此型。

1.3 统计学处理 所有数据统计应用SPSS16.0统计分析软件进行分析，率和分类变量用百分比表示，组间比较应用χ2检验，所有检验为双侧概率检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况分析结果 青年组占全院同期住院的所有脑梗死患者的3.6%，其中男88例（65.7%），女46例（34.3%），男女之比1.9∶1.0；同期住院的老年脑梗死患者（60～90岁）总例数为2 640例，占全院同期脑梗死患者总数的71.5%，其中男1 200 例 （45.5%），女 1 440 例 （54.5%），两 者 之 比0.8∶1.0。经统计学分析，青年组男性所占比高于老年组（χ2＝20.96，P＜0.01）。

2.2 TOAST病因分型 青年组134例，能找到病因者97例，占72.4%，不明原因者37例，占27.6%。老年组2 640例，能明确病因2 532例，占95.9%，不能明确病因108例，占4.1%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。青年组SUE所占比例明显高于老年组（P＝0.000），SOE也高于老年组（P＝0.02），LAA少于老年组（P＝0.000），CE和SVO 所占比与老年组比较差异无统计学意义（P＝0.75，0.10）。

青年组TOAST病因分型所占比由高至低依次为：LAA（32.1%），SUE（27.6%），SVO（16.4%），CE（13.4%），见表1。其中风湿性心脏病9例（瓣膜病9例，房颤8例），冠心病2例（房颤1例），先天性心脏病2例，房颤（不明病因）3例，Ⅲ度房室传导阻滞1例，心脏主动脉夹层1例；其他明确病因型10.4%，包括烟雾病1例，脑动脉瘤1例，脑动脉夹层1例，脑动静脉畸形1例，脑血管炎2例（SLE所致脑血管炎1例，钩端螺旋体感染1例），凝血异常1例（功血后失血性贫血高凝状态所致1例），产褥期2例，口服避孕药1例，吸毒1例，创伤后1例，偏头痛脑梗死1例，伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）1例。

表1 青年组与老年组TOAST病因分型比较［n（%）］

3 讨 论

本研究显示，青年患者LAA少于老年组，原因是动脉粥样硬化的危险因素除了与高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和饮酒相关外，研究表明年龄是脑梗死非常重要的危险因素［4］。但与老年人一样，该亚型是青年组最常见的类型，所占比例最高，因此需重视大动脉粥样硬化的可干预危险因素。SVO所占比例与老年组相似，需加强控制高血压、糖尿病等引起小动脉硬化的常见因素。青年组SUE明显多于老年组，占27.6%，与大多数文献报道青年人脑梗死中30%为隐源性基本相符［5－7］，近期许多研究报道相当比例的隐源性脑梗死中发现Fabry病等与青年隐源性卒中相关，该病是一个性连锁遗传的溶酶体半乳糖苷酶缺乏性疾病，晚期累及脑血管病，如果能开展相应生化和病理检查，可能增加其他明确病因型卒中比例，减少不明病因型比例［8－9］。

青年组SOE多于老年组，其中非动脉粥样硬化性脑血管病为该类型最常见病因，本研究发现烟雾病合并脑梗死1例，系25岁年轻女性，合并甲状腺功能亢进史3年，提示甲状腺免疫异常与烟雾病相关，继而导致脑梗死，韩国研究也发现烟雾病患者甲状腺抗体升高，另外脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉夹层、脑血管炎等也是青年人脑梗死的病因［10］。本研究也发现CADASIL 1例，该病是常染色体显性遗传，近期日本研究发现两个不同家系有相同的NOTCH3基因突变位点［11］，许多研究也报道基因遗传性疾病在青年人脑梗死中占一定地位，临床上出现青年人皮质下脑梗死伴有偏头痛以及家族史，则需考虑该病［12－13］。本研究产褥期是年轻女性脑梗死的重要病因，与近期的国外研究相符［14］。吸毒、创伤后、偏头痛、脑梗死等也是青年脑梗死中较重要的病因，在今后的工作中，青年人脑梗死患者需重视以上病史以及病因检查，注意寻找除了动脉粥样硬化以及心源性以外的其他可治性病因。

CE所占比例与老年组相似，但青年组风湿性心瓣膜病合并房颤9例，占心源性的50%，明显多于老年组，与伊朗研究得出相同的结论［15］，即风湿性心脏病是青年人心源性脑梗死的首要因素，因此应该积极防治风湿性心脏病，以减少青年人脑卒中的发生。

青年脑梗死患者TOAST病因分型不等同于老年人，除了重视最常见的动脉粥样硬化型外，临床工作者还应注意心源性、非动脉粥样性血管病以及其他少见的病因，另外目前青年脑梗死病因中仍有相当比例的隐源性因素存在，有待进一步发现。

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