合并胸部脏器损伤的胸腰椎骨折早期手术疗效分析

黄旗凯，李 明，谢 杨，陈自强，胡 文，朱晓东

脊柱骨折常常伴有其它脏器的合并伤，国外学者报道其发生率约为6% ～30%，其中胸腰椎骨折超过50%，且多合并有胸部的创伤，易影响肺部功能及并发肺部感染［1-3］。合并胸腰椎骨折的多发伤治疗一直是国内外脊柱外科医生研究的热点之一，其中对于此类患者的手术治疗时机的选择尚存在较多的争议［3-5］。有学者认为早期手术有利于恢复脊柱的稳定性，解除受压脊髓神经，减少二次脊髓神经损伤，以利早期功能锻炼及预防各种并发症的发生［4-5］。也有学者认为对于合并胸部其他损伤的胸腰椎骨折早期手术加重创伤打击，风险较高及发生各种并发症的风险增加［6-7］。我们回顾性分析了2004年3月～2008年10月我院收治的111例行手术治疗合并胸部脏器损伤的胸腰椎骨折患者资料，根据手术时间分为伤后72h内(早期手术组)及72h后(延期手术组)手术两组，收集相关临床及影像学资料进行统计学分析。

临床资料

1 一般资料

本组111例，其中男性77例，女性34例;年龄18～64岁，平均(35.7±4.8)岁。合并伤主要为肺挫伤、血气胸、肋骨骨折等。根据损伤部位:胸椎T5～T1266例，腰椎L1～L234例，胸腰椎多发骨折11例。损伤原因:道路交通伤58例，高处坠落伤40例，其它原因所致13例。胸腰椎骨折按AO脊柱骨折分型:A1型32例，A2型6例，A3型21例;B1型31例，B2型7例，B3型6例;C型8例。入院损伤严重程度评分(ISS):12.6～36分，平均15.8分。神经功能按 Frankel分级:A级2例，B级 7例，C级11例，D级37例，E级54例。

2 手术方法

98例行后路手术，11例前路手术，2例前后联合入路手术，根据椎管占位、后凸畸形及神经损害严重程度决定是否行减压手术。根据手术干预时期分为:受伤72h内手术组(早期手术组)52例，72h后手术(延期手术组)59例。根据ISS评分分为:ISS评分＜16分组，ISS≥16分～＜25分组，ISS评分≥25分组，收集相关参数行进一步统计分析。

3 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学处理，对所得数据进行t检验及卡方检验，设定当P＜0.05时有统计学意义。

结 果

所有病例损伤部位发生在T5～L2，胸椎66例(59.5%)，腰椎34例(30.6%)，胸腰椎多发骨折11例(9.9%)。入院及末次随访Frankel评分按A～E分别标记为1～5分。所有患者得到随访。早期手术组52例(典型病例见图1)，平均住院日(13.6±3.4)d，术后并发肺炎3例(5.8%);延期手术组59例，平均住院日(20.3±4.3)d，术后并发肺炎8例(13.6%)。两组总体对比(表1)中早期手术组的住院时间、肺炎发生率低于延期手术组(P＜0.05)，神经功能恢复Frankel评分统计学无明显差异，两组中ISS评分延期手术组评分稍高，但无统计学差异。行各组内对比分析(表2)，早期手术组中肺炎发生率低于延期手术组(P＜0.05);平均住院时间早期手术组少于延期手术组(P＜0.05);神经功能恢复(Frankel评分)分析，当ISS评分≥25分时早期手术优于延期手术组(P＜0.05)。两组及各亚组在年龄、手术时间、术中出血量上统计学分析无明显差异。

图1 (a～g) 患者男性，46岁。L2爆裂性骨折伴不全瘫

表1 早期手术组与延期手术组总体比较

表2 早期手术及延期手术组内比较

讨 论

对于胸腰椎骨折的治疗目的是尽早恢复脊柱重建解剖结构的完整性及稳定性，为神经功能恢复创造有利条件［8］。由于脊柱损伤合并多发伤病情危重且复杂，在挽救生命及功能恢复、防止并发症、改善后期生活质量方面存在种种问题。目前对于其手术干预的相关分析不多，是早期手术还是延期手术的研究不多，且看法不一致。多数意见认为，当胸腰椎骨折同时合并有明显的神经损害时，应施行早期手术治疗;如患者无神经损害表现但脊柱稳定性受到较严重破坏时，也应考虑手术治疗［8-9］。而在合并胸部损伤的脊柱骨折处理上，其多数学者认为治疗的方案选择与未合并其他系统及部位损伤者实际并无根本区别［8］。有学者研究表明非手术治疗患者的肺部并发症发生率明显高于手术治疗患者，住院时间也长于手术治疗患者，提示手术治疗可使患者尽早开始功能锻炼，明显减低与长期卧床有关的并发症发生率，缩短住院时间，且远期后凸畸形程度较轻，生活质量优于非手术患者，这可能与手术治疗使脊柱稳定性得以恢复、有利于患者早期康复有关［9］，本组研究分析也得出相同结论。

然而对于多发伤中脊柱骨折的手术治疗时机的选择存在较多不同意见。Schlegel等［10］认为，处理多发伤时对脊柱骨折及早期手术治疗有利于脊柱的早期稳定并减少并发症。他们对138例病例进行回顾分析后发现，在伤后72h内行脊柱手术治疗使并发症发生率和住院时间均明显降低。但这一研究中仅有53例为胸腰椎损伤，并且作者并未将病例根据脊柱损伤部位做进一步划分。McLain等［11-12］研究也表明对多发伤伴胸腰椎骨折行急诊后路内固定手术，与后期手术者相比并未使危险性增加，因此，认为患者全身情况允许时应行紧急手术，其适应证包括进行性神经损害、多发伤伤情严重如不手术可能导致呼吸功能及水电解质代谢紊乱、合并损伤需要手术治疗等。有研究表明虽然早期手术治疗在降低各种并发症发生率、减少ICU监护及住院时间等有明显益处，然而对于神经功能的改善与延期手术相比并无明显差异［13］。本研究在行亚组分析时发现当ISS评分≥25分时早期手术更有利于神经功能的恢复(P＜0.05)，考虑为严重损伤时遭受到的损伤能量更大，易造成更为严重的脊柱脊髓损伤，选择早期手术干预、解除压迫可挽救损伤的脊髓神经。Croce等［6］分析291例脊柱严重创伤病例，其中142例早期(72h内)手术，149例延期手术，表明早期手术减压复位稳定治疗者并发症发生率低，ICU治疗时间短，使用辅助呼吸时间少，治疗费用较低。Kerwin等［14］认为在72h内行手术治疗明显有利于多发伤的急救治疗。McHenry等［1］行胸腰椎骨折内固定术后呼吸功能障碍的危险因素的回顾性研究中指出，导致呼吸衰竭的5个独立危险因素:(1)年龄＞35岁;(2)ISS评分＞25分;(3)格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤12分;(4)胸部挫伤;(5)行手术固定时间超过2d。但一些学者认为，早期手术干预，特别是一些合并严重胸外伤，负面影响很大。他们认为患者手术前病情危重，早期手术造成免疫激活，机体遭受二次打击，使炎症和应激反应进一步放大，形成瀑布样级联反应，这种失控的炎症反应不断发展，易导致多器官功能衰竭［5，15］。但本研究未证实早期手术导致此情况发生，可能与手术适应证的把握有关，与国外研究相一致即早期手术是安全有效的。

综上所述，多发伤合并胸腰椎骨折多为高能量损伤，且合并胸部损伤较为常见。对于其手术治疗时机的选择依然争论不断，相关文献分析认为目前较倾向于早期手术治疗［2］。我们认为在处理合并胸部脏器损伤的胸腰椎骨折时，遵循稳定生命体征、恢复血流动力学平衡为第1位，在损伤控制相对平稳后，应尽早在72h内行早期手术减压、复位及固定。本研究的结论是早期手术治疗有利于减少肺部并发症、缩短住院时间，对于严重损伤(ISS≥25分)患者早期手术干预可能更有利于神经功能的恢复。但是，本组严重损伤病例数较少，分析可能存在不足。

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