高原地区创伤病人临床特点分析

屈纪富，胥全宏，文 亮，刘明华，孙 溦，彭顺舟

创伤是现代社会文明进程中的“挛生兄妹”。随着现代文明的及医疗技术的不断发展，很多疾病的诊治技术及救治成功率不断提高，但创伤患者发病率却呈不断增多趋势，特别是随着致伤因素的多样化和致伤动能的扩大化，严重创伤所占比例也随之增加，其治疗难度极大，死亡率仍居高不下，已占全体疾患总死亡率的第3位，在44岁以下成人死亡原因位居第一［1］。近年来西部大开发致西藏等高原地区获得了很好的发展机遇，各种建设工作正如火如荼，但其管理水平仍不够完善，导致相关事故受伤人员明显增加;另外，到西藏观光人数近年明显增加，其中包括大量自驾游的人群，但由于高原地区特有环境条件对司乘人员身心的影响，加之当地交通条件的限制，导致各种车祸受伤人员比例增加［2］。但是，目前高原地区创伤临床救治特点及相关进展文献报道不多。笔者于2010年5月～8月在西藏山南地区某医院进行了为期3个月的援藏工作，主持了多例严重创伤病人的临床救治工作，并对2008年8月～2010年7月该院的创伤病例资料进行了回顾分析和总结，现将结果报道如下。

资料与方法

统计2008年8月～2010年7月在西藏山南地区某部中心医院(编制120张床位)的门、急诊创伤病例临床资料。主要统计指标包括门急诊创伤患者人数，伤后入院时间，伤情伤类分布，主要救治效果及转归，并对死亡患者构成及相关原因进行分类和汇总。

结 果

该院2008年8月～2010年7月期间门、急诊创伤病人就诊总数共计1 453人，其中男性1 146人(占78.87%)，女性307人(占21.23%);共收住院612人，占同期总住院人数比例20.3%。致伤原因包括高处坠落伤、道路交通伤、挤压伤、重物打击伤、刀和枪伤等。按简明损伤定级(abbreviated injury scale，AIS，2008年版)进行伤情评估，其中轻伤占39.78%，中度伤占29.57%，重度伤占18.72%，危重伤占11.93%。创伤患者受伤后到院就诊时间相差较大，具体结果见表1。本组创伤患者共死亡135人，占所有就诊创伤患者的9.29%，其具体原因及时间分布见表2、3。

表1 西藏高原地区创伤患者伤后就诊时间分布表

表2 西藏高原地区创伤患者死亡时间统计结果

表3 西藏高原地区创伤患者死亡原因分析

讨 论

1 创伤是高原地区高发病，具有较高的死亡率

我们的结果表明，创伤病人占所有住院病人的比例大，高原创伤患者具有较高的死亡率，而死亡者中重度创伤和危重伤约占30%。在西藏地区，传染病和创伤死亡率最高，这是由于西藏地处高原，缺氧、寒冷、交通不便，经济相对落后，卫生保健工作较薄弱有密切关系。自上世纪90年代以来，创伤死亡人数明显增加，这与西藏经济发展，来藏的流动人口增加，加上交通运输业快速发展等有关［2］。因此，需要有关部门高度重视，加强管理，做好防范措施，减少意外伤亡事故发生;同时也必须加强创伤的救治系统建设，以便越来越多的严重创伤患者能够得到及时有效的救治，减少其死亡率。

2 高原地区创伤临床救治的关键问题

高原地区创伤通常是指在海拔3 000m以上地区发生的创伤，其发生、发展和救治与低海拔地区有着相似的规律，但由于高原特殊的自然地理环境，如大气压和氧分压低(海拔4 000m约为海平面的61%)、气候干燥寒冷、紫外线强等，在此基础上发生的创伤特点及救治有别于低海拔地区［3］。我们认为，高原地区创伤临床救治中应特别注意的问题如下。

2.1 积极加强创伤急救网络建设 创伤后1h内能否得到有效救治对患者的预后起着至关重要的作用，因此人们称之为“黄金1h”。据统计，对创伤患者实施急救的反应时间，日本东京为5.5min，巴西圣保罗为5～8min，美国西雅图为5min以内，北京急救中心平均16min，上海急救中心在15min以内，重庆市西南医院同样要求救护车5min内出发，但反应时间同样在15～20min。而国内大部分城市和地区反应时间常达1h以上［4］。我们的资料显示，本组创伤患者大部分伤后1h以上才到达医院，导致其中重症患者失去了“黄金1h”的最佳救治时机，更别说“铂金10min”。我们发现，本组患者院前死亡率明显高于住院患者，这与创伤患者现场死亡率和早期死亡率较高的固有特点有关，但也提示我们应特别加强急救网络和创伤院前急救工作。因为有研究表明，许多交通事故致死均发生在伤后30min内，因此，若能在伤后5min内给予救命性措施，伤后30min内给予医疗急救，则18% ～25%患者的生命可因此而得到挽救［4］。因此，加强急救网络的建设，缩短伤者得到救治的时间，可以有效地降低患者的死亡率和致残率。

2.2 重视创伤复苏和严重并发症救治 导致创伤死亡原因包括:(1)即刻死亡:伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重损伤和心脏、主动脉等大血管撕裂;患者常因呼吸和循环衰竭，呼吸心跳停止而死亡;(2)早期死亡:伤后6～8h以内，约占30%，主要死因为多发创伤、脑内血肿、血气胸、肝脾等脏器破裂、骨折、血管损伤引起的难以控制的大出血;(3)晚期死亡:约占伤亡人数的20%，主要因严重创伤、重症感染、多器官功能衰竭引起的死亡，多在几天或几周内［1，5］。我们的结果表明，创伤伤情伤部和创伤后并发症是导致患者死亡的主要原因，其中第1位的原因还是创伤性休克，因此，必须进行紧急抢救和复苏，应特别抓住伤后的黄金1h和铂金10min进行抢救，必要时需紧急手术，进行较为可靠的止血，修复损伤器官才有可能挽救患者生命和保全器官功能［6-7］。但是应注意的是，传统认为抗休克须进行充分液体复苏，但近年研究表明大量补液并不能增加创伤性休克患者重要脏器的血液灌注，反而促使液体渗入组织间造成组织水肿，特别是肺间质水肿，或加重出血和机体内环境失衡，所以目前对活动性出血未控制的创伤患者多采用延迟液体复苏［8］。因此，存在活动性出血的创伤患者应尽快手术治疗，及早进行手术治疗是创伤性休克复苏治疗的一部分，也是伴发活动性出血的严重创伤患者救治的关键［9］。

2.3 重视低氧血症对创伤救治结局及机制的研究组织细胞缺血缺氧是影响组织器官功能的关键因素。在西藏高原地区，由于特定的地理和环境条件，正常情况下，组织细胞已处于一定程度的低氧血症水平，创伤后由于失血所致低血容量，创伤疼痛应激等所致神经内分泌反应，各种因素(包括医源性)致肺水肿等必将明显加重低氧血症，甚至出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，严重影响患者预后或导致死亡［2，10］。我们的结果显示，ARDS是导致本组创伤病人死亡的重要原因之一，这是高原地区创伤病人与平原地区患者的最大差异。因此，应特别重视低氧血症对创伤救治结局及机制的研究，包括相关诊治标准和救治措施等。我们认为，在目前条件下，至关重要的是加强监护及对症支持治疗，保持呼吸道通畅、及时氧疗和必要的呼吸支持可以改善严重创伤患者组织细胞的氧合，对于抢救创伤性休克和ARDS等都至关重要。具体措施包括:做到及时清除呼吸道异物，部分患者需要行气管插管或气管切开;对张力性气胸宜快速行胸腔闭式引流术，多处多根肋骨骨折用胸带固定限制反常呼吸活动，不仅有利于氧气的摄入和交换，而且有利于循环功能的稳定和维持。

2.4 树立创伤“分级救治”和“整体性救治”观念创伤救治过程中应尽可能实行“分级救治”观念，将危重创伤患者尽快送到更高级的创伤救治中心治疗，以增加救治成功率。因为创伤患者需要进行综合性和整体性救治，严重创伤患者常合并代谢紊乱和营养不良，需要行营养支持。另外，给予抗生素防治感染，维持水电解质酸碱平衡都有助于创伤脓毒症等其他并发症的救治，这些对症支持治疗同样是防治创伤性休克及各种后期并发症、提高整体救治效果的重要措施［9］。

综上所述，高原地区创伤发病率呈逐年增加的趋势，且具有较高的死亡率。如何加强其救治的时效性和整体性至关重要，为此，需要加强创伤急救网络等基础设施建设，重视低氧血症对高原地区创伤患者救治结局及机制的研究，建立适合高原地区的创伤救治模式，防治创伤性休克及各种后期并发症。

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