103例重型颅脑损伤患者医院感染临床分析

许 毅，孙晓川，刘 科，吴国强，胡 晞，肖 虹

医院感染是重型颅脑损伤常见的严重并发症，是重型颅脑损伤患者主要的死亡原因之一。认清重型颅脑损伤发生感染的高危因素，熟悉感染的部位及常见的致病菌和耐药现状，对准确合理地使用抗生素，降低炎症应激，减缓细菌耐药，保护脏器功能，阻断全身炎症反应至多脏器功能障碍或多器官衰竭的进程，具有重要的临床意义［1］。2009年1月～2011年1月，我院共收治433例重型颅脑损伤患者，其中院内发生感染103例，现就有关临床资料进行分析总结，以期达到预防和控制医院感染率的目的。

临床资料

1 一般资料

本组103例中，男性62例，女性41例(男女之比为1.5∶1);年龄16～74岁，平均37.6岁。其中道路交通伤67例，高处坠落伤20例，跌伤11例，钝器击伤5例。

2 方法 对103例重型颅脑损伤并发医院感染病例资料作统计学分析。以医院感染诊断标准［2］为评价指标，对格拉斯哥昏迷评分(GCS)与医院感染的关系，易感因素与感染的关系进行χ2检验。监测采用卫生部颁发《消毒技术规范》的规定采样并进行培养鉴定。

3 统计学处理

采用SPSS 17.0 for windows统计软件包完成。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 颅脑损伤程度与医院感染的关系(表1)

表1 不同程度重型颅脑损伤与医院感染关系

2 各感染部位构成比(表2)

其中单个部位感染68例(66.02%)，2个以上部位感染35例(33.98%)。

表2 各感染部位构成比

3 医源性感染因素(表3、4)

表3 103例重型颅脑损伤院内感染与侵袭性操作关系

表4 重型颅脑损伤院内感染与药物使用关系

4 病原学检查及药敏结果

本组培养的细菌中革兰氏阴性菌占69.78%，革兰氏阳性菌占30.22%。培养的细菌前5位为:醋酸钙-鲍曼复合不动杆菌(21.04%)、肺炎克雷伯菌(17.36%)、铜绿假单孢菌(14.62%)、金黄色葡萄球菌(13.64%)、大肠埃希氏菌(10.84%)。

肺部感染病原菌主要是:醋酸钙-鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌;泌尿道感染病原菌主要是:克柔假丝酵母菌、粪肠球菌、奇异变形杆菌;颅内感染病原菌主要是:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌科细菌属;血液感染病原菌主要是:鲍曼不动杆菌、溶血性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌。

严重感染以铜绿假单胞菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌感染患者病死率较高，与文献报道相符［3］。据本组资料显示，对嗜麦芽寡单胞菌以外的革兰氏阴性细菌的严重感染推荐经验性用药为亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦，对革兰氏阳性球菌的严重感染推荐经验用药为万古霉素、替考拉林。

讨 论

1 重型颅脑损伤患者医院感染特点

重型颅脑损伤患者因长期昏迷，全身处于应激状态和免疫功能受抑制，极易造成感染。本文资料显示，重型颅脑损伤院内感染率远高于同期一般疾病医院平均感染率，其院内感染最主要的感染部位为肺部感染，易发生多部位感染。其中感染细菌以革兰阴性菌为主，且耐药细菌较多，前3位分别为:醋酸钙-鲍曼复合不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌。

2 影响医院感染的因素

目前，医学界普遍同意将医院内感染的危险因素分为宿主因素和医源性因素的分类方法［4］。对于重型颅脑损伤患者，病情严重程度、侵袭性操作和药物治疗等医源性因素均是影响医院感染的关键因素。

影响医院感染的因素如下:(1)病情严重程度。重型颅脑损伤患者由于病情危重，昏迷、卧床时间长，全身情况差，抵抗力下降，易遭受各种病原体感染。本组433例重型颅脑损伤患者中，发生医院感染103例，医院感染率23.78%，远高于同期医院平均感染率6.94%，与文献报道相似［5］。且病情越严重，GCS评分越低，医院感染率越高。(2)医源性因素。侵袭性操作和不合理用药也是导致医院感染的重要因素。本组资料表明，气管插管、气管切开、使用呼吸机、中心静脉置管、保留导尿、保留胃管、手术均是有统计学意义的危险因素。气管插管使得咳嗽反射无效，阻碍黏液纤毛对分泌物的清除，导致开放门户和致病微生物植入肺部而发生感染［6］。气管切开损害了气道的完整性及清除功能，使外界细菌更易于定植于肺部，而吸痰方法不当、器械污染、气管导管上端与咽部之间的分泌物排出不畅也是形成感染的重要原因。部分患者应用呼吸机，对正常呼吸道的免疫防御功能造成破坏，损伤呼吸道黏膜上皮，使分泌型lgA浓度下降，削弱气道纤毛的清除能力，使细菌易于通过其自身的黏附结构吸附并定植于下呼吸道［7］，加之管道污染等原因，易形成呼吸机相关性肺炎。而长期留置胃管患者也面临感染风险。近来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌功能，导致胃内容物易反流至咽部，进而进入气道至感染，即存在胃——咽——下呼吸道逆行感染途径［8］。中心静脉置管及导尿管的应用，破坏了机体正常防御屏障，且留置的管路为细菌的寄植提供了额外的场所，加之临床操作时若不规范，可能使管路寄植菌进入身体内部导致导管相关性感染［9］。

抗生素在临床的应用，既是保护因素，又是危险因素。抗生素的应用虽然可以杀死或抑制敏感的病原菌，但不合理使用又使耐药菌株得以大量繁殖而成为优势菌，引起菌群失调和二重感染。有资料表明抗生素应用已经成为医院感染主要危险因素［10］。本组资料表明，预防性使用抗生素种类越多，时间越长，发生医院感染的危险越大。所以，尽早行细菌学相关检查，进行针对性的抗生素治疗，才能将抗生素的应用变为保护作用。此外，制酸剂及糖皮质激素的应用也是医院感染危险因素之一。应激性溃疡是重型颅脑损伤患者另一严重并发症，目前在临床上仍习惯应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂防治重型颅脑损伤患者应激性溃疡的发生，这就不可避免地降低了患者胃液的酸性，当胃液酸性下降时，消化道中的细菌可上行至口腔定植，从而增加下呼吸道感染的机会［11］。而糖皮质激素的应用使机体免疫能力下降，增加了高血糖发生率，易致感染。

3 医院感染的防治

对于重型颅脑损伤患者，除了尽力减轻伤情严重程度之外，减少或避免医源性危险因素的产生和损伤，也是有效预防和控制院内感染的关键。具体做法如下:(1)强调无菌观念，严格掌握消毒与隔离知识，充分认识到危重病人容易并发医院感染的特点与危险性。(2)合理使用抗菌药物。合理的给药方案应是既达到良好的临床疗效，又要避免产生耐药突变株［12］，因此，及早采集标本进行细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素是控制医院感染最关键的环节;而药敏结果报告以前，医务人员需要经验性用药，则要根据本院、本地区流行的细菌合理使用。(3)尽量避免不必要的侵入性操作，尽可能早地拔除各种导管，诸如人工气道留置、鼻胃插管等。(4)缩短H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂使用时间，早期肠内营养，保护肠道黏膜的完整，防止肠道细菌移位，使用激素的患者病情稳定后尽早停用。

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