儿童慢性肾功能不全患者血压水平与左心室功能的相关性研究

张晓芬，贾俊亚

（1.山西省交城县人民医院儿科，山西交城030500； 2.天津医科大学总医院肾科，天津300052）

儿童慢性肾功能不全患者血压水平与左心室功能的相关性研究

Correlation Between Blood Pressure and Left Ventricular Function in Children With Chronic Renal Insufficiency

张晓芬1，贾俊亚2

（1.山西省交城县人民医院儿科，山西交城030500； 2.天津医科大学总医院肾科，天津300052）

目的：探讨儿童慢性肾功能不全患者血压水平与左心室结构及功能改变的关系。方法：观察72例儿童慢性肾功能不全患者（慢性肾脏病2～3期）血压水平及其他临床资料、生化指标，超声心动图检测左心室结构与功能指标，并与21名健康儿童（对照组）进行对比。Logistic回归分析血压及其他危险因素对左心室结构与功能指标的影响。结果：入选72例儿童慢性肾功能不全患者入组时24 h内生肌酐清除率为（47±14）mL/（min·0.73 m2），高血压发生率为25%。左心室肥厚发生率为19.4%。伴高血压的患者舒张末期左室内径（LVEDd）、左室质量（LVM）、左室质量指数（LVMI）、左室相对室壁厚度（RWT）、二尖瓣口血流E峰和A峰流速比值（E/A）与无高血压的患者及对照组比较，差异有统计学意义；相关分析显示，LVMI与体重、BMI、收缩压、舒张压、脉压、血红蛋白水平等指标密切相关；多因素回归分析显示LVMI仅与收缩压、血红蛋白水平相关。结论：儿童慢性肾功能不全患者血压水平升高与左心室肥厚性改变密切相关。

慢性肾功能不全；左心室肥厚；高血压

儿童慢性肾脏病是成人终末期肾病的重要原因。高血压是儿童慢性肾脏病的主要临床表现，也是心血管并发症的主要危险因素，与该患者人群的高死亡率密切相关［1］。因此，积极寻找高血压与心脏损害的内在联系，有助于早期防治儿童慢性肾脏病患者心血管并发症的发生。但目前此领域的临床研究较少。本研究拟观察该人群中血压水平与左心室结构及功能改变的关系，这对于了解该人群中高血压及心脏损害的分布特征、制定正确的治疗措施、减少死亡率均有重要意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用队列研究方法，从入组至试验结束共12个月。儿童慢性肾功能不全患者入选标准为2007年1月-2007年12月本院首次就诊的患者，年龄1岁～16岁，经内生肌酐清除率估计的肾小球滤过率为30 mL/（min·0.73 m2）～90 mL/（min·0.73 m2）（慢性肾脏病2～3期），可配合检查和治疗，均知情同意本研究方案。排除标准为肾功能急剧下降、明显水肿、原发性心脏疾病、不同意本研究方案或不能配合检查者。本研究经本院伦理委员会批准，入选患者均签知情同意书。符合入选标准的儿童慢性肾功能不全患者共72例，其中男40例，女32例；平均年龄（12±4）岁，身高（139±30）cm，体重（42±28）kg，BMI（19.2±3.1）kg/m2。同时选取年龄、性别匹配的21例健康儿童作为对照组。两组间年龄、性别比较差异无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 记录年龄、性别、原发病、首次发病时间及肉眼血尿、水肿、尿量等临床表现。

1.2.2 血压测量与高血压的诊断 采用美国国家高血压教育项目（NHBPEP）儿童青少年工作组2004年推荐的儿童血压测量方法［2］。使用水银柱式血压计，受试者坐位安静状态下，右上臂与心脏同高，测量右上臂肱动脉血压。袖带宽度大于上臂长度2/3，气囊至少包裹上臂80%。柯氏音开始出现时为收缩压（SBP），柯氏音突然变弱定为舒张压（DBP）。分别记录2次血压读数。如果读数相差6 mmHg以上，则再次测量，取平均值。体重秤测量体重。以脐上1 cm水平位置为腰围的测量点，计算BMI。高血压诊断参考《诸福堂实用儿科学》修订的我国北京儿童血压正常值和NHBPEP工作组儿童高血压诊断标准［2-3］，当收缩压或舒张压水平大于第95百分位数时诊断为高血压。

1.2.3 生化指标的测定 采静脉血测定血清肌酐、尿素氮、甘油三酯、总胆固醇、钙、磷、PTH、高敏C反应蛋白等。留24 h尿，测定尿蛋白及肌酐，计算内生肌酐清除率，估算肾小球滤过率。

1.2.4 左心室结构与功能的评估 使用Philips/Sonos7500心脏超声诊断仪。测量项目包括：左室舒张末期内径（LVEDd）、左室收缩末期内径（LVEDs）、室间隔厚度（IVS）、左室后壁舒张末期厚度（LVEPWd）、左室后壁收缩末期厚度（LVEPWs）、二尖瓣口血流E峰流速（E）、二尖瓣口血流A峰流速（A），并计算E/A及左室短轴缩短分数（FS）、射血分数（EF），后两者计算公式如下。左心室肥厚的标准为LVMI>38.6 g/m2.7。

1.2.5 相关分析 采用pearson或spearman相关分析研究各临床、生化指标与LVMI的相关性，采用多因素Logistic回归方法进一步分析各危险因素险因素对LVMI的影响。

1.3 统计学方法

计量资料采用均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验及q检验，计数资料比较采用秩和检验。所有数据均采用SPSS13.0软件包进行统计学处理。

2 结 果

2.1 一般资料、高血压患病率及特征

入选的72例儿童慢性肾功能不全患者原发病为肾小球疾病者49例，非肾小球疾病者23例。入组时24 h内生肌酐清除率为（47±14）mL/（min·0.73 m2），其中CKD 2期者22例，CKD 3期者32例。尿蛋白、血清各项生化指标，结果见表1。72例患者中，伴高血压者18例，高血压发生率为25%，其中，收缩压升高者15例，舒张压升高者13例。伴高血压者的体重、BMI均较不伴高血压者明显增加，差异有统计学意义（P<0.05），结果见表1。

表1 72例儿童慢性肾功能不全患者一般资料与对照组比较 （±s）

表1 72例儿童慢性肾功能不全患者一般资料与对照组比较 （±s）

注：与伴高血压者比较，1）P<0.05

Upro/Cr（mg/mmol）所有患者 72 47±14 42±28 19.2±3.1 13.6±2.2 2.36±0.07 1.42±0.12 81.2±50.4 0.39（0.06，1.22） 100±123伴高血压者 18 50±22 48±221） 22.0±2.11） 14.0±1.5 2.86±0.53 2.69±0.44 2.80±0.23 0.45（0.06，1.06） 150±142不伴高血压者 54 47±16 38±261） 18.0±3.21） 13.1±3.2 10.22±1.91 10.66±3.20 9.44±1.66 0.39（0.08，1.22） 80±110对照组 21 - 40±221） 20.0±3.51） 13.3±2.1 - - - - -例数 eGFR［Ll/（min·0.73m2）］体重（kg）BMI（kg/m2）Hb（g/dL）Ca（mmol/L）P（mmol/L）PTH（μmol/L）CRP（ng/L）

2.2 左心室结构与功能改变与左心室肥厚发生率

18例伴高血压的患者舒张末期左室内径（LVEDd）、左室质量（LVM）、左室质量指数（LVMI）、左室相对室壁厚度（RWT）、二尖瓣口血流E峰和A峰流速比值（E/A）指标明显改变，与无高血压的患者及对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。左心室肥厚者14例，发生率为19.4%，均伴有高血压。结果见表2。

表2 54例儿童慢性肾功能不全患者左心室结构与功能指标改变 （±s）

表2 54例儿童慢性肾功能不全患者左心室结构与功能指标改变 （±s）

注：与伴高血压者比较，1）P<0.05

例数LVEDd（mm）LVM（g）LVMI（g/m2.7）RWT（g/dl）E/A（mmol/L）FS（%）EF（%）所有患者 72 42.2±9.0 89.2±43.6 26.0±14.0 0.34±0.05 1.83±0.33 37.0±7.1 70.9±6.5伴高血压者 18 49.2±8.2 115.1±38.3 37.0±11.2 0.36±0.05 1.63±0.32 36.2±8.4 68.4±5.3不伴高血压者 54 35.4±5.61） 74.9±30.71） 22.0±3.21） 0.32±0.021） 1.90±0.221） 37.6±5.2 71.2±4.0对照组 21 34.5±5.21） 61.0±22.31） 20.0±3.51） 0.32±0.031） 1.96±0.201） 38.6±4.9 69.2±6.6

2.3 相关性分析

相关分析显示，LVMI与体重、BMI、收缩压、舒张压、脉压、血红蛋白水平等指标密切相关（P<0.05），与24 h内生肌酐清除率、尿蛋白/肌酐比值、血清总胆固醇、甘油三酯、钙磷水平、PTH等均无相关；多因素回归分析显示，LVMI仅与收缩压、血红蛋白水平相关。

3 讨论

近年来儿童青少年高血压发病率不断上升。肾性高血压作为儿童高血压的第2位病因，一直是临床研究的重点［4］。然而，在儿童患者血压的测量方法、影响因素、正常值范围、高血压的诊断标准等领域均存在争议。美国国家高血压教育项目（NHBPEP）儿童青少年工作组2004年发布了儿童青少年高血压诊断、评估和治疗的第4次报告，为这一领域的研究提供了重要工具。最近开展的国外的临床试验在儿童高血压流行病学、诊断评估和治疗方面也取得了很多进展［5-7］，但国内相关研究很少。本研究观察了CKD 2～3期儿童慢性肾功能不全患者中高血压与左心结构及功能改变的流行情况及其联系。本研究对于了解该人群中高血压及心脏损害的分布特征、制定正确的治疗措施有重要意义。

儿童血压值范围受人种、地域、生长发育等多种因素影响，其正常值范围和高血压的诊断标准一直存在争议。由于各国儿童青少年的身体指标不同，其高血压诊断标准各异。迄今为止，国内尚无一个公认的、统一的诊断儿童青少年高血压的标准。目前大部分临床研究使用美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告制定的诊断标准［2］，即正常血压范围为收缩压和（或）舒张压小于同年龄、性别及身高儿童青少年血压的第90百分位；高血压前期为收缩压和（或）舒张压处于90～95百分位之间；高血压为3次以上测量收缩压和（或）舒张压大于等于第95百分位。高血压又进一步分为高血压1期（95至99百分位+5 mmHg）和高血压2期（大于99百分位+5 mmHg）。我国通常也采用NHBPEP诊断标准，但正常值范围多参照《实用儿科学》中的北京正常儿童血压正常参考值［3］。本研究参照以上标准，高血压仅仅纳入了收缩压和（或）舒张压≥第95百分位的患者，而未纳入收缩压和（或）舒张压处于90～95百分位之间的高血压前期患者。本研究发现，CKD 2～3期儿童慢性肾功能不全患者中高血压的患病率为33.3%。Flynn J T等［5］在一项包括432名儿童CKD患者的临床研究中发现，血压增高者233例（54%），但其中包括一些血压处于90～95百分位数的前期高血压患者（约占CKD患者总数的11%）。Lande M B等［6］研究表明，高血压者及其前期患者占34%，其中高血压者占44%。本研究中入选患者均为首次就诊，高血压患病率为25%，较Flynn J T等报道低，但较Lande M B等报道高，这些差异可能与人种、原发病构成、发病时间及治疗等多种因素有关。

本研究中，与对照组健康儿童比较，CKD 2～3期儿童慢性肾功能不全患者左心室结构与功能均有慢性改变，表现为LVEDd、LVM、LVMI、RWT增加，符合向心性左室肥厚的特征，提示其可能由高血压所致。而且，确诊左室肥厚的患者中均伴有高血压。多因素回归分析也显示收缩压是影响LVMI的最重要因素。最近研究报道，儿童CKD患者中17%存在左心室肥厚［8］，与本研究类似。 Sinha M D 等［9］研究证实，49例儿童CKD患者中，左心室肥厚与收缩压密切相关，这一结论与本研究中左室肥厚患者均伴有高血压的现象一致。一般认为，E/A为左心室舒张功能的指标，是高血压性心脏病患者预后的重要因素［10］。本研究发现伴高血压的CKD患者E/A慢性减低，提示其可能存在舒张功能障碍。

本研究也存在一些不足之处，如样本例数过少，未能观察高血压随时间变化的特点以及降压药物的干预效果等。加大样本量、进行长期随访及干预研究可能获得更多更重要的信息，以指导临床实践。

肾源性疾病是继发性高血压最常见的原因。我们通过临床试验发现，儿童慢性肾功能不全患者血压水平升高与左心室肥厚性改变密切相关，这对了解该人群中高血压及心脏损害的分布特征、制定正确的治疗措施有重要意义。

［1］庞宁.儿童慢性肾脏病概述［J］.中华儿科杂志，2010，48（5）：361-364.

［2］National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents.The fourth report on the diagnosis，evaluation，and treatment of high blood pressure in children and adolescents［J］.Pediatrics，2004，114（Suppl）：555-576.

［3］胡亚美，江载芳.实用儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2003：1 562.

［4］杜忠东.重视儿童高血压的诊治［J］.中华临床医师杂志，2011，5（1）：14-16.

［5］Flynn J T，Mitsnefes M，Pierce C，et al.Blood pressure in children with chronic kidney disease：a report from the chronic kidney disease in children study［J］.Hypertension，2008，52（4）：631-637.

［6］Lande M B，Gerson A C，Hooper S R，et al.Casual blood pressure and neurocognitive function in children with chronic kidney disease：a report of the children with chronic kidney disease cohort study［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（8）：1 831-1 837.

［7］Hadtstein C，Schaefer F.Hypertension in children with chronic kidney disease：pathophysiologyandmanagement［J］.PediatrNephrol，2008，23（3）：363-371.

［8］Mitsnefes M，Flynn J，Cohn S，et al.Masked hypertension associates with left ventricular hypertrophy in children with CKD［J］.J Am Soc Nephrol，2010，21（1）：137-144.

［9］Sinha M D，Tibby S M，Rasmussen P，et al.Blood pressure control and left ventricular mass in children with chronic kidney disease［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（3）：543-551.

［10］Galderisi M.Diastolic dysfunction and diastolic heart failure：diagnostic，prognostic and therapeutic aspects［J］.Cardiovascular Ultrasound，2005，3（9）：1 186.

R726.9

A

1671-0258（2012）04-0049-03

张晓芬，女，主治医师，从事儿科临床工作

2012-04-11