CSEA分娩镇痛应用于潜伏期对产程和母婴的影响观察

耿小龙 张小莉 赵辉 沙启美

理想的分娩镇痛方式必须具备以下特征:对母婴影响小,易于给药,作用可靠,满足整个产程镇痛的需要,不影响宫缩,产妇清醒可参与分娩过程,必要时可满足手术的需要。目前国内外普遍使用硬膜外阻滞或硬腰联合阻滞的自控技术(PECA),多数学者推荐分娩镇痛应从活跃期开始实施,而整个产程的无痛技术,一直为大家所关注。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2008年4月～2011年10月在我院产科住院待产的足月妊娠的单胎初产妇80例。无妊娠合并症,无严重内科疾病，有阴道试产条件，年龄22～30岁，且主动要求分娩镇痛，并签署知情同意书。按宫口开大程度分为2组，Ⅰ组：产妇宫口开张>1cm左右开始分娩镇痛，Ⅱ组：产妇宫口开张>3cm左右开始分娩镇痛，余40例为对照组。

1.2 方法 Ⅰ组进入产妇产程但宫口>1cm；Ⅱ组产妇进入产妇产程但宫口>3cm时行娩镇痛，首先开放静脉，点滴入乳酸钠林格氏液约200ml,取右侧卧位，均选择L2～L3为穿刺点进行穿刺，至硬膜外腔后，于硬膜外穿刺针内置入腰麻穿刺针，见脑脊液流出后，缓慢注入0.125%罗哌卡因1mg+10μg／ml芬太尼10μg计1.0ml.退腰麻针，向头置硬膜外导管3～4cm固定导管连接自控硬膜外镇痛泵（PCEA-LCP）硬膜外用药为0.1%罗哌卡因+2μg／ml芬太尼混合液，背景量6ml／h,自控追加量2ml／次，锁定时间15min。两组均在第一产程末期（宫口开大8～9cm）停药。第二产程结束后一次性推药5ml,用于会阴侧切或裂伤缝合，分娩结束后拔出硬膜外导管。

1.3 观察指标 持续胎心监护至分娩，记录两组产妇第一、第二、第三产程时间，镇痛指标采用视觉模拟（VSA）评定：0～10分，无痛（0分）无法忍受疼痛（10分）分为10级别。0～2为优，3～5为良，>5分为差。监测缩宫素使用情况及剖宫产率，新生儿1min、5min的Apgar评分，产后出血量由计血量器和计血量纸测量，观察产妇不良反应，包括低血压、恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒、尿储留。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用团体t检验，方差不齐时采用t检验，组内采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组产妇一般资料，包括年龄、体重、孕周、差异均无统计学意义（P>0.05）,见表1。Ⅰ组有8例皮肤瘙痒，Ⅱ组有5例皮肤瘙痒，未特殊处理，分娩后自行消失。Ⅰ组产妇尿储留4例，Ⅱ组产妇尿储留3例，需留置尿管。Ⅰ组、Ⅱ组CSEA后5min镇痛效果明显，与Ⅲ组相比有显著性差异（P<0.05）。宫缩时无痛苦表情，心率无明显变化，血压较平稳，Ⅲ组产妇宫缩时痛苦明显，心率增快，血压增高。Ⅰ组第一产程（潜伏期镇痛）镇痛效果确切，VAS评分明显低于Ⅱ组（P<0.05），见表2。Ⅰ组、Ⅱ组相比较Ⅰ组第一产程明显延长，有显著性差异（P<0.05）。催产素使用率Ⅰ组40例（100%），Ⅱ组22例（55%），Ⅲ组8例(20%)，有显著性差异，Ⅰ组与Ⅲ组相比较总产程，Ⅰ组与Ⅱ组与Ⅲ组产妇剖宫产数，新生儿Apgar评分及产后出血情况，比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表1 三组产妇一般情况（±s）

表1 三组产妇一般情况（±s）

注：Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组比较（P>0.05）

组别 例数（例） 年龄（岁） 孕周（周） 体重（kg）Ⅰ组 40 25.3±2.8 37.8±2.3 65.4±4.5Ⅱ组 40 26.1±8.2 67.2±2.9 38.5±3.6Ⅲ组 40 26.6±3.4 68.4±6.8 38.2±1.4

表2 三组产妇镇痛效果VAS评分（±s）

表2 三组产妇镇痛效果VAS评分（±s）

注：Ⅰ组、Ⅱ组比较第一产程（潜伏期）VAS评分低于Ⅱ组（P<0.05）。

组别 例数 镇痛前 第一产程（潜伏期）第一产程（活跃期） 第二产程Ⅰ组 40 6.66±1.2 1.00±0.3 0.88±0.1 2.2±0.6Ⅱ组 40 6.71±1.6 8.92±0.4 0.95±0.4 2.4±0.4Ⅲ组 40 6.64±1.8 8.87±0.2 9.16±0.5 6.6±0.7

表3 三组产妇产程时间、新生儿Apgar评分（±s）

表3 三组产妇产程时间、新生儿Apgar评分（±s）

注：Ⅰ组、Ⅱ组相比较Ⅰ组第一产程明显延长，有显著性差异（P<0.05）。

组别 例数（例） 第一产程 第二产程 总产程 Apgar评分1 min 5minⅠ组 40 395.2±130.2 49.3±8.5 443.5±132.6 8.8±0.3 9.2±0.6Ⅱ组 40 336.2±143.2 48.2±10.6 370.4±148.6 8.7±0.2 9.3±0.4Ⅲ组 40 388.3±110.9 51.8±9.3 437.4±140.1 8.8±0.2 9.1±0.1

3 讨论

分娩疼痛是正常分娩生理过程的一部分。子宫受交感和副交感神经支配，子宫颈和子宫体的神经支配各不相同，在第一产程中，疼痛主要来自子宫的收缩和宫颈的扩张。随产程进展，疼痛加剧，在宫颈扩张到7～8cm最为剧烈。进入第二产程后，宫缩时先露部紧紧压迫骨盆底组织，产生反射性的肛提肌收缩，会阴拉长及阴道扩张产生疼痛。分娩疼痛可导致各种继发行生理、生化改变，导致产妇紧张、焦虑、应激反应增强，激素水平失调，儿茶酚胺分泌增加，血压升高、心率加快，产妇耗能、耗氧增加。人们一直在寻找镇痛效果好、母婴安全、并发症少的减轻分娩疼痛的方法。PECA自1988年Gambling首先推荐用于分娩镇痛[1]，经过20年的用药及方法研究，逐渐发展到目前最新的蛛网膜下腔[2]硬膜外联合阻滞（CSEA）。且采用微量泵法自控镇痛（PCEA-LCP），它更具安全、迅速、有效、可控性好等特点[3]。罗哌卡因是新的长效酰胺类局麻药，其心脏毒性低，感觉阻滞和运动分离更趋明显，镇痛效果佳，对子宫胎盘血流无影响，与母血中蛋白结合率高，胎盘透过率低，对胎儿宫内影响小，产后24h婴儿神经行为评分（NACS）显示新生儿耐受性好，产妇的运动神经组织较轻，是理想的分娩镇痛药物。芬太尼是人工合成的苯基哌啶类麻醉药物，在第三脑室、导水管周围及脊髓都存在着阿片受体。将芬太尼注入蛛网膜下腔，与脊髓中阿片受体结合，阻碍痛觉的传入，较其他阿片类药（吗啡、哌替啶）起效快，效能强，心血管稳定性高。两药合用，可减少用药量，降低药物对母儿的不良影响。

本次选用低浓度罗哌卡因和低浓度芬太尼应用于分娩镇痛，由于二者镇痛机理各不相同，各有所长，两药合用适用于分娩的各个时期，对运动的影响可达最轻程度，其镇痛效果不单是两药简单的相加，且有协同增加镇痛作用，降低单一药物副作用，提高母婴安全性[3]。目前国内外普遍应用的分娩镇痛，多数学者主张镇痛选择应在第一产程活跃期，但自临产到宫口开张>3cm数小时的分娩疼痛，还是给产妇带来难以忍受的痛苦，本次观察镇痛时机Ⅰ组、Ⅱ组分别选择第一产程潜伏期和第一产程活跃期，显示Ⅰ组镇痛效果确切，VAS评分明显低于Ⅱ组（P<0.05），且不仅可消除产妇对分娩的恐惧感和因子宫收缩引起的疼痛，还可明显减轻应激反应。

分娩镇痛对产程及分娩结局的影响尚存争议。有研究显示，比较潜伏期与活跃期实施分娩镇痛，潜伏期分娩镇痛组产程并无明显延长，但是催产素使用率明显增加，提示潜伏期实施分娩镇痛对宫缩有一定影响[4]。本观察在潜伏期应用硬腰联合阻滞的分娩镇痛显示，潜伏期镇痛组第一产程明显延长，且催产素使用率显著增加。因此，在分娩镇痛过程中，产程观察最为重要，应严密观察宫缩的持续时间、宫缩强弱及节律性、宫口进展情况、胎心率变化情况等。并根据宫缩及宫口开张情况应用催产素。为避免第二产程延长，待宫口开全后，停止CSEA，于每次宫缩时，指导产妇屏气用力，以加速第二产程进展，让产妇在一个安全无痛的环境下顺利度过分娩期。

综上所述，低浓度罗哌卡因复合芬太尼椎管内麻醉应用于分娩镇痛目前认为是安全有效的[5-6]。且从VAS评分及产妇满意度来看，第一产程潜伏期实施分娩镇痛，镇痛效果确切，产妇满意度高，新生儿Apgar评分、剖宫产率和器械助产率差异无统计学意义，值得推广，应用。但是，分娩镇痛是一个多学科交融的工作，需麻醉科医师、产科医师、助产护士互相配合，应用新药、新技术，分娩镇痛将会有更好的发展前景。

[1]Owen MD，Ozsarac O，Sahin s，et al. low dose clonidine and neostigmine prolong the duration of intrathcal bupivacaine-fentangl for labor anal-gesia.Anesthesiology[J]. Anesthesiology,2000,92(2):361-366.

[2]张渺,杨慧霞,李海燕,等.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞与单纯硬膜外阻滞对产程进展影响的分析[J].中华妇产科杂志,2005,6:365-368.

[3]孟凌新,崔健君.分娩镇痛对胎儿和新生儿的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(2):102.

[4]耿志宇,吴新民,李萍,等.产妇产程潜伏期罗哌卡因混合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果[J],中华麻醉学杂志,2006,26(3):261-264.

[5]刘玉秋,陈怀龙,李井柱,等.不同时机分娩镇痛对产程和新生儿的影响[J].临床麻醉学.2009,11;986-986.

[6]陈怡,张明威,陈伟.产程潜伏期硬膜外镇痛可行性研究[J].当代医学,2008,14(14):153-155.