恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片治疗乙型肝炎相关活动性肝硬化临床观察

赵明志 牛卫理 吴青山 张中琴

乙型肝炎相关活动型肝硬化是肝脏疾病的一种严重状态，其并发症对患者的生活质量、经济状况有很大影响，抗乙肝病毒、抗肝纤维化是治疗乙肝肝硬化的重点。我院自2008年3月～2010年5月采用恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片治疗乙型肝炎相关活动型肝硬化32例，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月～2010年5月我院住院及门诊治疗的乙型肝炎相关活动型肝硬化患者60例。其中男41例，女19例；年龄28～59岁，平均年龄（41.0±5.5）岁；病程7～26年，平均（10.0±4.3）年。诊断符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[1]和2005年《慢性乙型肝炎防治指南》的标准[2]。入选条件：所有患者均HBV DNA阳性，HBeAg阳性或阴性，ALT正常或升高，肾功能正常，肝功能Child-Pugh分级均为A、B级。排除其他原因引起的肝硬化。将患者随机分为治疗组(恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片组)32例和对照组28例，两组在性别、年龄、病程及病情严重程度等方面经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组和对照组均口服恩替卡韦(博路定，中美上海施贵宝制药有限公司国药H20052237)0.5mg，1次/d。治疗组加服中成药复方鳖甲软肝片(内蒙古福瑞制药公司生产国药Z19991011)2g，3次/d。

1.3 观察指标

患者每12周检查肝肾功能、HBV-DNA，共观察48周，48周疗程结束后复查患者肝功能、HBV-DNA水平，肝纤维化4项指标并进行对照分析。

1.4 疗效标准

疗效评估参照《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[3]：参考肝纤维化血清学标志物、血清肝功能酶学指标、证候等变化进行综合评价。显效：经肝组织病理学检查肝纤维化分期下降≥2期；肝纤维化血清学标志物（ⅣC、HA、PⅢP及LN含量）两项以上测定值较治疗前下降≥50%或恢复正常；血清肝功能指标基本恢复正常，证候明显改善。有效：肝纤维化血清学标志物（ⅣC、HA、LN及PⅢP含量）有任何两项测定值较治疗前下降≥25%；血清肝功能指标改善和（或）肝组织病理学检查肝纤维化分期较治疗前下降1期，证候改善。无效：未达到有效标准者。

1.5 统计方法

采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用±s表示，两组间差异性比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组乙型肝炎患者治疗前后肝功能及Child-Pugh评分结果比较（±s）

表1 两组乙型肝炎患者治疗前后肝功能及Child-Pugh评分结果比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.01。

组别 例数 TBIL（μmol/L） ALT（U/L） PTA（%） Child-Pugh计分治疗组 治疗前 32 65±24 154±64 41±13 8.8±1.5治疗后 32 21±12a 25±10a 66±10a 5.2±1.2a t值 9.4227 11.163 8.6226 10.601对照组 治疗前 28 63±24 148±76 42±12 9.1±1.6治疗后 28 23±13a 29±9a 67±11a 7.1±1.2a t值 7.6025 8.2016 8.1263 5.2915

表2 两组乙型肝炎患者HBV-DNA转阴比较[例（%）]

表3 两组乙型肝炎治疗前后肝纤维化指标结果比较(μg/L，±s)

表3 两组乙型肝炎治疗前后肝纤维化指标结果比较(μg/L，±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后相比较，bP＜0.05。

组别HA LN IV-C PCⅢ治疗组 治疗前 93±10 61±11 120±18 14.5±2.2治疗后 69±11.5ab 39±7ab 82±12ab 8.7±1.1ab t值 8.7224 9.4050 10.157 13.339对照组 治疗前 100±15 64±12 130±20 14.8±2.1治疗后 97±16 53±11 116±18 10.7±2.3 t值 7.6502 5.8881 4.3830 4.3830

表4 两组乙型肝炎患者疗效比较[例（%）]

2 结果

恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片在肝纤维化指标改善方面明显优于对照组(P＜0.01)，疗效评估方面显效率明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。在肝功能恢复指标、HBV-DNA转阴方面2组比较差异无统计学意义，见表1～4。

3 讨论

恩替卡韦（ETV）为鸟苷类似物，在细胞内可转化为三磷酸盐，从3个环节与三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争性抑制病毒的复制：乙肝病毒聚合酶的启动、前基因组RNA逆转录为负链DNA以及HBV DNA正链的合成[4]。恩替卡韦能强效快速抑制病毒复制，并需要3个以上的位点同时突变才能产生耐药，恩替卡韦4年内耐药发生率低于1%[5]。乙型肝炎病毒在肝细胞内不断复制造成肝细胞损伤是导致肝硬化形成的启动因素[6]。对HBV DNA阳性肝硬化的治疗，抗病毒治疗是关键，此时抗病毒治疗虽不能完全逆转肝脏的病理改变，但通过抑制病毒复制，可以阻断或延缓疾病的进展，减少并发症的发生。若能同时联合抗肝纤维化治疗，则更有利于患者病情的控制。复方鳖甲软肝片主要由鳖甲、冬虫夏草、三七等组成，有滋阴潜阳、软坚散结、破血行气、散瘀通络等疗效。临床上证实有软肝缩脾的作用，同时具有保肝和抗肝纤维化作用[7-9]。

本研究结果表明，恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片治疗乙型肝炎相关活动型肝硬化，能够明显提高综合疗效，尤其在改善肝纤维化指标方面疗效确切，可能是恩替卡韦强效快速抑制乙肝病毒复制，改善肝细胞炎症，抑制了肝纤维化进展。另一方面复方鳖甲软肝片具有滋阴潜阳、软坚散结、破血行气、散瘀通络等疗效，可能促进和加速活化肝星状细胞的凋亡，抑制了肝纤维化进展。治疗期间患者无明显的不良反应，表明恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片对乙型肝炎相关活动型肝硬化治疗有一定的协同作用，值得临床尝试应用。

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