创伤性休克非控制性出血术前低压复苏的临床观察

许月平

（山西省中阳县人民医院，山西 中阳 033400）

创伤性休克非控制性出血是低血容量休克的一种特殊类型，在平常、战时均常见，其发生率与致伤物性质、损伤部位、出血程度、生理状况和伤后早期处理好坏均有关。我院2008年8月至2011年12月共液体复苏此类患者56例。现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例共56例，年龄15至54岁，平均34.5岁。男38例，女18例，均为创伤导致的非控制性出血性休克，休克根据低血容量性休克的分度和临床表现[1]作为诊断标准，将56例患者随机分成低压复苏组28例，男22例，女6例，平均年龄35.2岁；正压复苏组28例，男21例，女7例，平均年龄34.4岁。

1.2 入选病例条件

①院前时间≤4h，并为本院首诊。②均非难以控制的多发伤导致的致命性大出血患者。③既往体健无慢性疾患。④女性患者均不在月经期，无怀孕者。⑤心电图无心肌缺血表现。⑥无合并重度颅脑损伤表现者。

1.3 损伤原因

车祸32例，高处坠落6例，利器伤18例

1.4 损伤类型

开放伤41例，闭合伤17例

1.5 方法

1.5.1 一般方法

①所有病例入院时均行血常规、血型、出凝血时间等实验室检查。②选择性地予以影像学检查。③常规予以心电监护。④吸氧。⑤建立两条静脉通道（16～18号）。⑥留置尿管。⑦平卧位，保暖。⑧外出血创口予以简易消毒后加压包扎。⑨适度应用止痛剂。

1.5.2 复苏方法

两组病例均用平衡液、羟乙基淀粉、少白细胞红细胞作为复苏选择液，输液速度根据自制复苏达标要求（表1）调整；血红蛋白＜70g/L[2]者予以适当输血，并在复苏开始和控制性手术前予以检测评估继续失血量。

表1 复苏要求达标对比

1.6 统计学处理

采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者经液体复苏治疗均取得满意疗效比较

并积极术前准备后行控制性手术治疗，术后均予以正压液体复苏均取得良好效果，无一例死亡。二者在复苏成功率无统计学意义（P＞0.05），复苏液用量有统计学意义（P＜0.05），用血量有统计学意义（P＜0.05），继续失血量有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 复苏平均用液量比较

2.2 术前复苏结束疗效比较

见表3。

images/BZ_261_212_2500_1229_2541.png低压组 28 清楚 苍白 88±11 280±50 4.2±1.6正压组 28 清楚 明显苍白 72±14 610±80 4.1±1.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨 论

3.1 休克的病理生理

休克由于原因不同，在病理生理方面有很大区别，但也有共同的生理变化特点，这些特点为∶①微循环障碍，休克发生后微循环血量锐减血管内压下降，通过应激反应，体内释放大量儿茶酚胺，引起周围小血管及微血管、内脏小血管及微血管的平滑肌包括毛细血管前括约肌强烈收缩，临床表现为皮肤苍白、湿冷、脉细数、尿量减少至30mL/h以下，此为休克早期，也称为微循环收缩期，或称为休克代偿期。如循环血量进一步减少，组织因灌注不足而发生低氧，迅速产生大量酸性物质，如丙酮酸及乳酸，导致微血管平滑肌对儿茶酚胺反应性下降，微静脉血流缓慢而致微循环瘀滞现象，大量血液潴留于毛细血管内，持续的低氧使组胺大量产生，进一步加重已处于关闭状态的毛细血管网开放范围。从而使回心血量进一步减少，临床表现血压下降。一般认为收缩压低于10.7kPa（80mmHg），舒张压低于8.0～9.3kPa（60～70mmHg）即视为休克的微循环扩张期，也即休克的失代偿期。如病情进一步进展，毛细血管内血液粘稠度增加，管壁受损，微循环内形成大量微血栓，造成病理性血管内凝血，组织器官由于细胞低氧损害而发生自溶，导致这些组织器官发生器质性损害，此时进入休克晚期，也即微循环衰竭期（DIC期）。②体液因子变化，休克时，体内儿茶酚胺增加，其作用于p受体引起微动脉—微静脉吻合支开放，使血流绕过毛细血管床加重了组织灌流障碍的程度，此外组胺、激肽、前列腺素、内啡肽、肿瘤坏死因子等体液因子在休克的发展中发挥不同的致病作用，引起心肌收缩力下降，加重血流动力学障碍。③重要脏器受损，休克持续发展即可发生内脏器官的不可逆损害，如有两个以上器官发生功能障碍，称为多器官功能衰竭。这是造成休克死亡的常见原因。

3.2 创伤性休克非控制性出血的临床特点

创伤性休克非控制性出血是由于创伤后机体的综合反应所造成的比较复杂的临床病理生理过程，其开始的表现就是低血容性休克，与单纯性低血容量休克不同。它有更大量的失血，更多的液体在血管外的组织间隙潴留或渗出体外。患者出血、渗液呈进行性，随着血压的下降，休克的加重，出血暂时可减少，但血压再回升时出血又将加快，而且其临床诊断、病因分析、所需时间较长，术前准备时间和手术方案的确定所需时间也较长。

3.3 两种液体复苏法的优缺点

创伤性休克非控制性出血临床诊断比较容易，治疗原则首要是补充血容量，即应用静脉输液增加静脉回流量，亦即增加心室前负荷，从而增加心输出量使血压回升。使休克由失代偿期转入代偿期，防止休克进入衰竭期。传统观念是正压复苏，即努力尽快尽早地充分地补充血容量。对于非控制性出血休克患者，有以下缺点∶①导致出血量增加，随着血压的提升导致持续出血而总失血量增加，在心脏泵和血管管径不变的情况下，单位时间内血管内压力与血流量成正比。同时，血压的提升使创口处凝血块受到冲刷加快出血。②凝血障碍，充足的补液，使血液稀释导致血中凝血因子的稀释，造成创伤处凝血障碍。③氧输送不足，出血的增加，血液的稀释共同结果是血中血红蛋白浓度下降，导致机体氧输送不足，低氧加重。另外，易造成肺水肿，肺间质水肿，不利于氧的弥散。对潜在心肺疾患患者更易造成组织脏器功能受损。④体温下降，大剂量补液易致患者体温下降，体温下降易加重凝血功能障碍[3]。相反，低压液体复苏有以下优点∶①减少继续失血，对于稀有RH阴性“熊猫血”患者，为尽快寻找血源可争取宝贵的救命时间。②可延长术前准备时间，为基层医院转送处理棘手的创伤患者赢得时间。③可减少输血感染概率，减少亚型血液输血反应概率。④减少用液量，减少工作量，尤其在突发公共卫生事件中的院前急救。总之，在临床实际工作中，详细反复观察患者的神志、血压、脉搏、尿量、面色、唇色以及血红蛋白值的临床变化，作为判定术前低压液体复苏疗效的方法简便易行，方便不繁琐，不受时间和条件限制。在术后液体复苏期，评价休克复苏可扩展到测定血乳酸、碱缺失，氧供指数，胃黏膜pH值作为最终纠正与否的指标更加科学规范。

3.4 低压液体复苏体会

①密切观察患者的生命体征变化，评估疗效，分析原因。②疗效差的立即转入正压复苏。③应用时间宜短，因为控制性手术才是治疗的关键，低压液体复苏是不得已的权宜之计。④维持在允许性低血压为“度”，也即使休克处于早期防止休克转入晚期。⑤补液速度方面，应先快补，达到允许性低血压后调控补液速度，进行低压液体复苏。⑥致命性大出血者宜边手术边低压液体复苏。⑦以失液为主的患者不宜使用此法。⑧低压复苏适于院前急救，突发公共卫生事件，更适于RH阴性血患者。⑨履行告知义务，防止医疗事故和医疗纠纷。

失血性休克非控制性出血术前临床液体复苏目标是，既要维持重要脏器灌注和氧供，又要防止加大继续失血。低压液体复苏经济可行，但要掌握在允许性低血压范围内，其平衡点的具体标准和复苏允许时间长短以及小儿和有基础疾病者的应用需进一步探讨。

[1] 王俊.常见急危重症诊疗指南[M].山西：山西科学技术出版社，2008：31.

[2] 中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)[J].中国危重病急救医学，2008，8(8)：129-134.

[3] 蒋品，尹旭辉，杨成君，等.低体温对大鼠凝血功能影响的实验研究[J].沈阳部队医药，2008，21(5)：307-308.