儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折内固定治疗及术后康复策略

陈 俊，张晓明，蒲文川，刘长春，蒲自坤

(四川省通江县人民医院骨科，四川 通江 635700)

肱骨髁上骨折(Supracondylar fracture of humerus，SFH)是儿童最常见的骨折之一，占儿童全身骨折的26.7%，占肘关节骨折的55% ～75%。好发于于3～12岁儿童，尤多见于5～8岁，其中伸直型约占98%［1，2］。GartlandⅢ型SFH 多由较大暴力引起，骨折完全移位旋转或软组织崁入断端。因解剖上的特殊性，在肱骨远端干骺端较大的内、外侧柱之间的连接是1 mm薄的骨板，该部位呈前后位的宽扁状，复位如同两把刀子相互对合，闭合复位容易失败并出现成角畸形。现回顾性分析3年间我院收治的儿童GartlandⅢ型SFH的临床资料，总结此类损伤的治疗经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2011年11月我院骨科收治的GartlandⅢ型SFH患儿23例，男14例，女9例;年龄2.5～13岁，平均8岁4个月;致伤原因:跌倒伤15例，高处坠落伤3例，游乐场上摔伤5例。受伤至手术时间2.5～218小时，平均53.13小时。其中1例合并骨间掌侧神经损伤，1例合并桡神经损伤，1例合并肱动脉损伤，1例合并尺骨骨干骨折。开放性骨折3例。左侧12例，右侧11例，骨折类型伸直型骨折22例，其中伸直尺偏型15例，伸直桡偏型7例，屈曲型骨折1例。所有患儿均为闭合复位治疗失败后采用小切口联合入路(肘外侧+内侧)交叉穿针或外侧穿入2～3根针固定治疗。

1.2 手术方法 采用全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。俯卧位，患肢放C型臂台上，先做肘外侧切口，于肱骨外上髁向上作一长约3 cm纵切口，依次切开皮肤，筋膜，由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入骨折端。充分暴露骨折端后，清理骨折端间的积血、碎骨片、软组织等，轻轻牵拉骨折两端将骨折准确复位。准备0.8～2 mm直径的克氏针数枚，根据年龄、体型、骨折端情况选取合适大小1～2枚克氏针自肱骨外上髁处进针固定，克氏针在冠状面上与肱骨干纵轴成45°，矢状面上向后10°经过骨折线穿透对侧近端骨皮质;骨折复位固定后一手屈伸活动肘关节，另一手触摸骨折断端，如感觉断端稳定则只需固定外侧，如断端不稳定，则将肘关节从伸直至屈肘50°位左右，拇指触摸到内上髁，于肱骨内上髁处做一长约1 cm小切口，直接显露内上髁，穿针固定时从尺神经沟前内上髁顶点进针，斜向外上方进针，穿透骨折近端外侧骨皮质。内外侧固定的枚克氏针应在骨折线近端1.5～2 cm处相交叉，对于大龄儿童可加用2枚交叉克氏针固定;对年龄小于5岁的患儿，仅须在外侧采用2枚克氏针平行固定即可获得良好的稳定。固定完成后轻柔伸肘、旋转肘关节，观察携物角及稳定性，并用C型臂X射线机透视观察克氏针位置，复位及克氏针位置良好、固定可靠，将针尾折弯剪短置于皮下或体表，切口置引流皮片，分层缝合。屈肘60°～75°前臂旋前位并用肘关节后侧制动支具固定及吊带悬吊。

1.3 术后处理 术后24～48小时拔出引流皮片，减少切口包扎敷料以确保肘关节在后侧制动支具内紧密贴附和准确匹配，术后第2天起在医师指导下佩戴肘后支具健侧带动患侧组指上举，行肱二、三头肌等长收缩训练，行伸指总和屈指总等长收缩训练，每组10～20个，每次3组，每天3～4次;1周后增加肩、腕关节各个方向的主动运动练习，并做指与腕的抗阻练习，即指屈、伸和腕关节屈、伸;2周后拆除肘后制动支具，肘关节厚敷料包扎弹力“8”字形绷带固定，健侧带动患侧在无痛范围内进行伸、屈肘关节，且每日逐渐缩短吊带长度，加大屈肘程度;晚上持续用肘后夹板固定;术后4～6周，拔出克氏针，吊带继续悬吊1周，由主动-助力运动进展至主动运动练习，并开始进行前臂的旋转练习，功能性使用患侧上肢。术后12周逐渐恢复日常活动和体育运动。

1.4 随访方式与疗效评价标准 术后即复查拍摄肘关节正位与侧位X射线片。患儿术后1、2、3、4、6周及3、6、12个月至门诊随访，常规拍摄肘关节正位与侧位X射线片，评估骨折愈合、肘内翻、骨化性肌炎、屈曲挛缩发生情况及测量提携角。末次随访时采用改良美国特种外科医院(hospital of special surgery，HSS)肘关节功能评价标准进行临床疗效评估［3］。此评分对肘关节疼痛、功能、伸屈范围，肌力、屈曲挛缩、伸直挛缩、旋前、旋后、手术满意程度、ADL恢复时间、工作恢复时间、训练恢复时间及竞技比赛恢复时间等方面进行综合评估，总分为100分，优:90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:≤69分。

2 结果

1例患儿在院外经多次手法复位夹板固定，入院时已发生左前臂坏死而转上级医院行截肢术，其余22例患儿手术时间35～75分钟，平均59.23分钟。23例患儿均获得随访，时间为3～16个月，平均5.7个月。骨折愈合时间4～7周，平均5周(图1)。提携角－7°～19°，平均 11.8°。术后并发症情况:1例发生屈曲挛缩，肘关节伸肘在120°以内;2例发生骨化性肌炎，术后肘关节功能活动度丧失＞25°，未作进一步切除处理，随访观察1年后肘关节功能恢复较好，骨化之团块明显减小(图2);3例发生肘内翻畸形，但肘关节伸屈活动良好;2例术前有神经损伤症状的患儿，术后在1个月内均自行恢复。末次随访HSS肘关节功能评分优12例，良6例，可2例，差2例，优良率为81.82%。本组无一例发生感染、内固定失败及医源性神经损伤，切口均一期愈合。

图1 治疗前后情况对比a:术前正侧位片示肱骨髁上骨折错移位明显儿童Gartland type IIISFH;b:术后3天正侧位X射线示复位良好;c:术后15天骨折愈合情况;d:术后21天骨折愈合情况;e:术后30天骨折愈合情况;f:术后45天骨折完全愈合，患肘功能恢复良好

图2 发生骨化性肌炎患儿SFH治疗前后情况对比

3 讨论

3.1 SFH手术治疗的时机及切开复位的技巧 本组研究表明，伤后及时就诊、术中精确的复位、术后正确的康复训练，与肘关节功能优良率呈正相关。按照传统观念，小儿SFH属于急诊手术范围，主张在8小时内手术。但是由于我院处于县城，伤后患儿到我院就诊时已往往在2～3天以后，时间长者甚至超过9天，且多数患儿在院外已行手法复位夹板固定等治疗。本组患儿伤后至手术时间平均53.13小时，Vuslat等［4，5］认为就诊时间超过 32 小时应行切开复位内固定治疗;Qing-Lin等［6］以超过12小时手术与较早手术比较，认为两者在手术并发症上没有明显区别，只是超过12小时后术中失血与手术时间更长。我们主张对X射线表现已明确骨折旋转移位的患儿，最好少进行或不进行手法复位尝试，而直接采用小切口肘关节外侧入路或加内侧入路内固定，此入路表浅、简便、安全，具有直视下协调操作，复位快捷、即可清楚显露骨折端，也便于在直视下更好地进行尺侧骨折端复位，同时还可在直视下保护尺神经，杜绝穿针造成的尺神经损伤的发生。我们认为，术中满意的复位是克氏针固定的先决条件，而获得满意复位的关键是正确判断SFH在三维空间真实的移位情况，术中先整复冠状面和水平面的移位，最后整复矢状面的移位。过伸肘关节、轴向牵引，可获得对位，自骨折远侧端后方向前挤压，同时肘关节屈曲，先自外侧置入克氏针获得暂时的固定，如果需要置入内侧的克氏针，肘关节伸直位有助于保护尺神经。

3.2 术后康复策略 儿童SFH正确的早期康复训练能够改善肘关节功能，减少并发症对生存质量及发育的影响，提高患儿日常生活活动能力。国外学者研究表明［7］，关节被动伸展后可导致骨化性肌炎，而在过去常常作为好的治疗理念在伤后实施，以促进运动功能的恢复。现代的骨科治疗理念已经不只是手术、药物等，Je Me等［7］将术后肘关节骨折与软组织愈合分为三期:术后炎症/保护期(0～2周)、纤维形成/骨折稳定期(第2～4周)及瘢痕成熟和骨折愈合期(第4～8周)。我们针对不同愈合阶段制定相应的康复目标及训练措施，炎症/保护期以控制水肿及疼痛为主，在后侧肘托支具固定下进行健侧带动患侧组指上举及行肱二、三头肌等长收缩训练及腕关节屈伸活动训练;纤维形成/骨折稳定期，在无痛的情况下减少上肢处于保护性静止体位的时间，尽量主动练习肘关节活动度，鼓励患儿进行头上位训练及伸手取物活动以及抓物训练;瘢痕成熟和骨折愈合期，主动、主动辅助行肘关节屈曲/伸展以及前臂旋前旋后训练，在日常生活中功能性使用患侧上肢。我们认为早期主动功能康复锻炼可以加快损伤部位血液循环、加强代谢，使损伤关节及关节周围组织的血液及渗出液尽快吸收，提高肘关节屈伸肌肉的自身募集率，提高屈肘肌和伸肘肌单位时间内的屈伸强度，从而保持关节周围软组织的正常顺应性，是本组肘关节功能优良率高的主要原因之一。

3.3 小儿SFH相关并发症的影响因素 本组研究中3例患儿发生肘内翻畸形，其发生率为13.6%，国外文献报道儿童SFH合并肘内翻畸形发生率达3% ～57%［8］。由此可见，无论是闭合复位或切开复位治疗后并发的肘内翻畸形，均是儿童SFH治疗的难题之一，有待于进一步研究和探讨。我们认为，肘内翻主要源于骨折远端旋转以及倾斜畸形，术中精确的复位及良好的固定是预防肘内翻发生的基础，本研究结果也表明，此类骨折的随访中不应过分强调Baumann角的重要性。即便是发生肘内翻即“枪托”样畸形，主要涉及美观问题，很少伴发肘关节功能障碍。

2例发生骨化性肌炎患儿及1例发生屈曲挛缩患儿来我院就诊时间均在伤后5天以后，已在院外予以多次手法复位及夹板固定治疗，就诊时伤肘肿胀较为严重。国外学者研究表明［9］，早期给予多次复位、夹板固定及石膏过紧引起迟发血管问题，本组研究中1例患儿因桡动脉损伤漏诊而误用过紧的夹板固定而至左前臂发生坏死而行截肢。创伤性骨化性肌炎的确切病因虽然尚不完全清楚，但其发生机制目前主要认为外伤是发病的重要因素，创伤造成渗出和炎细胞浸润、关节前方肱肌内血肿形成，受损伤的骨组织向其周围释放大量的骨诱导因子及各类活性细胞的共同参与下，通过软骨内化骨或膜内化骨的诱导，血肿逐渐转变为骨组织，影响肌肉收缩功能，导致关节僵硬。我们主张小儿SFH应避免多次整复、康复期切忌强力被动活动、外固定时间不应过长;术前、术中及手术完毕应检查桡动脉搏动情况。为减少异位骨化的发生，术中操作应轻柔，减少骨膜外剥离，手术结束时彻底冲洗切口并通畅引流，术后口服吲哚美辛片等。

本组2例患儿合并神经损伤，发生率为9%，与国外学者［10］报道神经损伤的发病率(7% ～13.3%)近似。1例患儿术前检查发现因骨间前神经麻痹致患侧拇指及示指末节屈曲活动不能，1例患儿因桡神经挫伤致患肢虎口区麻木，拇指外展不能，术中探查发现是由骨折块外移挫伤桡神经所致，我们认为此类神经损伤多为不全性、功能性损伤，大多数为神经麻痹，几乎所有的神经损伤可在伤后2周到4个月内自然恢复，伤后6个月以内不必探查神经，但要经常复查患儿，因为在等待恢复期间家属需要不断地得到安慰。如果对此损伤重视不够，术前未进行相关神经功能的仔细检查，对开放骨折或闭合骨折的手术前疑似神经损伤而手术内固定时未行相关神经探查等，则可能导致漏诊或误诊。

综上所述，本研究表明儿童SFH的治疗极具挑战性，及时就诊，术中良好的复位及牢固的固定，术后按软组织恢复期分阶段指导功能锻炼，能明显缩短固定时间，关节功能恢复满意，且并发症发生率低。基于临床试验设计科学性的考虑，本研究存在一定的局限性，包括研究为回顾性病例分析，病例数量较少;手术并非由一组固定的医师完成;个体之间康复训练的完成度不一;随访时间较短，不能很好的评估远期肘关节功能情况，患儿功能可能仍有一定的恢复空间。但有限的结果仍可为医师选择儿童SFH的治疗方案提供参考。

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