24 h动态心电图＞1.5 s长RR间期598例临床分析

朱 颖 史文博 崇 敬 (中国康复研究中心 北京博爱医院心内科心电图室，北京 100000)

动态心电图是长时间自然生活状态下监测心电图的有效手段。其信息量为普通电脑多导心电图的8 000～10 000倍，由于其监测生物时间(白天+晚上)的全信息，生理状态(动态+静态)的全方位与15 s左右的普通心电图比捕获异常现象机会剧增，尤其对长RR间期的监测更具有效性和实用性。但国内外大样本动态心电图检测长RR临床资料报道较少，对＞1.5 s长RR诊断及鉴别诊断临床分析不多，故笔者回顾了我院门诊，病房12导联动态心电图伴＞1.5 s长RR 598例，统计出现长RR的年龄、性别、病因、时间分布和各种心电图诊断所占比例，旨在探讨长RR的良或恶性性质、发生原因、发生规律、心电图诊断、鉴别诊断、流行病学情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾北京博爱医院2000至2012年门诊、住院行24 h动态心电图检查者7 245例，其中伴＞1.5 s长RR者598例，检出率8.25%;男365例，女233例;年龄17～93岁，平均年龄(68±9)岁。按年龄分为3组:组1(n=22):17～40岁，平均年龄(34±6)岁，男15例，女7例;组2(n=94):41～60岁，平均年龄(53±4)岁，男61例，女33例;组3(n=482):61～93岁，平均年龄(74±3)岁，男289例，女193例。

1.2 方法 采用北京世纪今科公司生产的MIC-12H-D全息12导联动态心电图记录仪，将肢体导联放置躯干，胸导联与常规心电图V1～V6位置相同。连续检测24 h，并记录明显不舒服症状(如胸闷、胸痛、心悸、头晕、晕厥等)和生活日记。经计算机回放、删除伪差等无效记录后，有效连续记录≥22 h，采用动态心电图分析软件V5.1版分析。动态心电图的诊断标准参照文献〔1，2〕。

1.3 统计分析 使用SPSS13.0版统计软件，计数资料以百分率表示，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 长RR间期病因及性别、年龄分布 598例长RR间期，相关病因分布是:冠心病 +糖尿病 +高血压病97例(16.22%);冠心病+糖尿病75例(12.54%);糖尿病+高血压69例(11.54%);单发的糖尿病58例(9.70%);肺心病50例(8.36%);冠心病 46例(7.69%);急性心肌梗死 42例(7.02%);高血压31例(5.18%);脑血管病31例(5.18%);病窦综合征15例(2.51%);晕厥待查15例(2.51%);颈段脊髓损伤13例(2.17%);风心病11例(1.84%);心肌病10例(1.64%);病毒性心肌炎6例(1%);甲状腺功能亢进5例(0.84%)，还有特发心律失常8例(1.34%)和正常人13个(2.17%)。组3〔482例(80.60%)〕为长RR出现最多的年龄段，与其他年龄组〔组2:94例，15.7%;组1:22例，3.7%〕相比有显著差异(P＜0.01)。老年男性289例(48.3%)为长RR发生率最高，与另外两个年龄组男性发生率(组2:61例，10.2%;组1:15例，2.5%)比较有显著差异(P＜0.01)。

2.2 长RR间期心电图现象发生情况分析 长RR间期各种心电图现象发生率、时间分布、最长间期发生时间及数值;伴有交界性逸搏或室性逸搏及逸搏心律统计数值见表1。

表1 动态心电图长RR各种心电图诊断分布

3 讨论

根据《中国动态心电图工作指南》〔2〕，将长RR的标准定为＞1.5 s。分析长RR心电图发生原理并结合临床资料，许多＞1.5 s的长RR确有诊断价值。但是，不是所有＞1.5 s长RR均为异常心电图现象且有重要临床意义。因心房颤动较窦性主导心律长RR发生率高，RR间期延长明显，故房颤的病例长RR标准定为2 s。

3.1 长RR病因分析 24 h动态心电图比心电图和心电监护记录信息量大，能在活动、睡眠等生理状态下记录，且方便储存、回顾分析，对分析长RR具有重要意义。本研究＞1.5 s长RR检出率为8.25%。不同年龄区段比较，随年龄增长，长RR发病率上升，以61～93岁男性长RR发生率最高，这与随着年龄增长，器质性心脏病发生率及心血管病合并存在几率上升和心血管病用药干预增多有关。男性吸烟、饮酒等不良生活习惯者较女性多;工作压力较女性大;心脑血管病患病率高，故老年男性长RR检出率最高。

笔者统计发现长RR发病率最高的病因是冠心病、糖尿病、高血压，尤其是三者的合并更促使长RR的发生、发展;与文献报道结果类似〔3〕。其次肺心病、脑血管病、病窦综合征、晕厥、颈段脊髓损伤、风心病、心肌病、特发性心律失常、心肌炎等都是长RR的常见病因;甚至正常人(运动员更多见)也可见长RR;使用心血管活性药物也是长RR的诱发因素。药物也是在疾病基础上引起长RR的重要原因，尤其是高龄、病情复杂、长期用多种药物的病情较重的病人应引起临床高度重视，非用药不可，必要时可配合心脏人工起搏器治疗。本文病态窦房结综合征15例均有长RR间期，发生于冠心病并糖尿病3例;冠心病并高血压并发心肌梗死4例;高血压并糖尿病1例;7例原因不明确，与文献报道相似〔4〕。冠心病、糖尿病、高血压等疾病与病窦有关，但冠心病的改善有时并不引起病窦的好转，病理解剖发现随着年龄的增加人体窦房结、房室结内纤维结缔组织增加〔5〕，窦房结内的细胞体积增大，数量减少〔6〕。这种现象表明，窦房结的改变可能是窦房结本身的衰老过程而不是器质性心脏病发展的必然结果。长RR随年龄增多可能与窦房结随增龄老化有关。

3.2 长RR心电图现象分析 ＞1.5 s长RR发生率最高的前5位心电图现象依次为:心房颤动、室上性早搏未下传、阵发房颤(房扑)、Ⅱ度窦房阻滞、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。最长RR＞3 s的长RR心电图为房颤(房扑);双结病变;慢、快综合征;阵发房颤(房扑);高度窦房阻滞;Ⅲ°房室传导阻滞;窦性心动过缓;窦停搏;干扰性房室分离伴Ⅱ°房室阻滞。并且最长RR大多发生于晚上23:00～5:00点，可能与夜间迷走神经张力增高有关。长RR较多时24 h均有发生，与文献报道近似〔7〕。捕捉到＞3 s的长RR对病人心源性晕厥的诊断具有重要意义，心源性晕厥1年内病死率高达18% ～33%〔8〕，对确有晕厥病人反复查24～48 h动态心电图有重要意义。但是，晕厥可能数周、数月甚至数年发作一次而不是天天发作，故24 h动态心电图有其局限性，近年来刚起步的远程心电监测和植入Holter有望提高晕厥的诊断率。

3.3 长RR心电图现象的发生原理或机制 大体有以下几方面:(1)房室交界区干扰提前的心脏电激动落入前一心电激动的不应期，引起干扰使室上性激动不能下传如许多室上性早搏未下传，干扰性房室分离。(2)房室交界区隐匿性传导能导致房室传导阻滞或阻滞程度加重〔9〕引起长RR，一些房室传导阻滞可能与此原理有关。(3)迷走神经张力升高可能发生一些长RR，如夜间偶见的Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞;Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞;窦性心动过缓;甚至夜间偶见的窦停搏;尤其一些训练有素的运动员的偶发长RR与迷走神经兴奋性增强有关。一例女运动员28岁，24 h动态心电图可见窦性心动过缓、Ⅱ度窦房阻滞，经超声心动图、胸部X线及实验室检查无阳性所见，并经多家医院诊断性排查，无器质性心脏病，分析其心电图改变可能与迷走神经张力升高和多年高强度身体训练有关。(4)心脏特殊传导系统由于心血管疾病的原因出现缺血、缺氧、炎症(包括变态反应和结缔组织性)、老年退行性改变、纤维化、变性(包括淀粉样变、肌营养不良、系统硬化、黏液水肿等所致心肌病变)等，直接影响窦房结、房室结(交界区)，左﹑右束支，浦氏纤维等心脏传导纤维。一些房室阻滞，窦房阻滞，病态窦房结综合征，三支阻滞，双结病变，及窦性心动过缓和窦性停搏等都和此类因素有关。(5)心血管活性药物如β受体阻滞剂、抗快速心律失常药如胺碘酮、过量洋地黄类、治疗心绞痛的药物及一些降压药等均能减慢传导、使心率减慢。如果伴3S长RR者为用药病人，应考虑减量或停药后复查动态心电图，复查结果好转，说明长RR与服药有关。

3.4 心房颤(扑)动长RR分析 房颤伴长RR可能有两种可能〔10〕:(1)生理性的阻滞，多数由隐匿性传导、递减性传导、和迷走神经张力增高等诸多因素参与，可能是房室交界区的一种保护性反应，防止过多的室上性电激动下传到心室引起心室出现类似房颤样的快速电激动，从而影响循环。(2)病理性阻滞。

3.4 起搏器的长RR分析 5例起搏器伴随长RR都与肌电干扰造成感知过度有关。文献报道:起搏器伴长RR多为两大原因:①感知功能障碍，②起搏功能障碍〔11〕。

总之，24 h动态心电图以其信息量大、无创性、年老体弱易接受可反复查;能在睡眠、活动各种生理状态下进行监测的强大优势在心源性疾病的诊断上发挥越来越重要的作用。

1 陈 新，孙瑞龙，王思让，等.黄宛临床心电图学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社，2009:1.

2 郭继鸿，张海澄.动态心电图最新进展〔M〕.北京:北京大学医学出版社，2005:1.

3 谈剑诚，张天贶.动态心电图长RR间期161例临床分析〔J〕.临床心电学杂志，2010;19(1):33-5.

4 杨天伦，李传昶，蒲晓群，等.病态窦房结综合征的病因诊断与预后〔J〕.中华心血管病杂志，2002;30(5):589.

5 Buruljanowa I，Wassilew G，Radanov S.Age related structural changes in the stimuliconducting system of the human heart〔J〕.Zentralbl AIIg Pathol，1987;133(3):433-8.

6 Inoue S，Shinhara F，Niitani H，et al.Anew method for the histological study of aging changes in the sinoatrial node〔J〕.Jpn Heart J，1986;27(5):653-60.

7 兰 芳.动态心电图对可疑心源性晕厥的应用价值〔J〕.临床军医杂志，2008;36(1):135-6.

8 Farwell DJ，Sulke AN.Does the use of a syncope protocol improve the investigation and management of syncope〔J〕.Heart，2004;90(1):52.

9 刘仁光，徐兆龙.房室交接区隐匿传导和房室阻滞〔J〕.临床心电学杂志，2004;13(1):48-50.

10 汪康平.心房颤动合并二度房室阻滞诊断的争议〔J〕.临床心电学杂志，2004;13(1):2-5.

11 许 原.如何分析起搏心电图出现的长RR间期〔J〕.临床心电学杂志，2009;18(3):226-30.