社会医疗保险基金运行平衡的预警机制研究

路 云，许珍子

（东南大学 公共卫生学院，江苏 南京 210096）

社保基金的稳健运行离不开成熟的风险预警机制做支撑，有效防范和规避风险将是未来我国社保基金建设研究重点之一。国外发达国家经过多年研究、实践，取得了不错的成果。我国国内近年来对社会保障基金的预警程度也在不断提高，如劳动和社会保障部社会保障研究所建立了失业保险基金收支监测的研究模型；山东省建立了由101个数据组成的医疗保险基金运行监测分析指标体系，这是在实践层面上对医疗保险基金收支预警系统做出的一次有益探索；南京市基金管理中心建立了医疗保险基金监测预警系统，能够对医保基金运行状况进行预警和分析。但现有的许多研究仍集中于医疗费用或支出的某个方面的简单的定性化分析，建立的预警指标相对较少，对影响整个医保基金收支运行的宏观风险因素的提取、进行定量化分析的研究普遍比较欠缺，某种程度影响到了该体系的系统研究及软件开发。本文正是从这点出发，对影响医保基金运行平衡的因素进行全面分析，对预警体系建立的必要性、内涵、原则、以及预警指标的选择等进行分析研究，在此基础上选取一定指标，初步构建风险预警体系，提出预警体系方案。

一、建立社会医疗保险基金运行平衡预警体系的必要性

自2001年以来，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍推行，覆盖面和基金规模不断扩大，基金运行较为平稳。

然而，随着医保制度的不断深入，其运行的经济基础——医疗保险基金的责任和压力越来越大，近几年随着医保制度的改革，医保基金的费用支出呈现出逐年上升的趋势，由于医药不分家、医疗费用增长过快，人口老龄化等问题的存在，医疗保险基金的收支平衡受到了严重威胁。2009年全国职工基本医疗保险基金支出的平均增长速度为35.4%，首次超过基金收入的增长速度34.9%，成为一个历史转折点。据统计，2004年至2010年我国基本医疗保险基金支出年均增长率为25.50%，而收入年均增长率仅为23.71%。以近7年为例，除2006年、2007年、2008年外，每年的基本医疗保险基金的支出增长率均高于收入增长率，2001年至2003年的数据，同样显示这一特征趋势，即医疗保险基金的支出增长快于收入增长。以上数据给我们警示，有必要防范基本医疗保险基金风险，这将成为未来我国社会保障基金稳健运行的重点难题之一。

2012年4月28-29日，统计局第六次全国人口普查主要数据发布，数据显示，60岁及以上的老人占比为13.26%，比2000年人口普查时增加了2.93%，其中65岁及以上的老人占比为8.87%，比2000年人口普查时增长了1.91%。0-14岁的青少年占比为16.60%，比2000年人口普查时减少了6.29%［4］。可以看出，人口老龄化的速度在加快，少年儿童比重降低速度也在加快。

预计到2014年，我国六十岁以上人口将达到2亿，2026年将达到3亿，成为超老年型国家。与年轻人相比，老年人的患病率和人均医药费用均较高，并且多患有慢性非传染性疾病，疗程长、预后差、费用大。这将进一步加剧社会医疗保险的支出压力，因此有必要对医疗保险基金运行平衡做长期的测算，提前进行预警。

2009年，国家人社部和财政部颁发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，文件要求应该建立适应各地政策的基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析［9］。

综上所述，不管在现实层面，还是国家政策层面，还是本文开篇所提到的理论研究层面，各地社保基金管理机构都有必要建立符合自身实际情况的基本医疗保险基金风险预警机制，以此对风险进行防范和规避，保证基金的稳健与长期运营。

二、社会医疗保险基金运行平衡的预警体系内涵

所谓对社会医疗保险基金运行平衡进行预警，就是为了保证医疗保险基金的正常收支平衡，避免费用过度增长，并对可能发生的风险进行预报和分析，为基本医疗保险基金的管理机构提供警报及排警的建议。国内相关研究经常通过在社会医疗保险基金的风险管理领域引入风险预警系统相关理论，以便能够动态的检测医疗保险基金在运行过程中的整体风险，加强对其运行情况的分析［1］。

图1 医疗保险基金运行平衡的预警机制流程图

借助风险预警的相关理论，我们以基金运行的实际情况为基础，将基金累计结余等财务数据作为基金预警监测的关键性指标，建立了一套医疗保险基金运行平衡的预警系统，具体流程如图1。

在图1中，医疗保险基金运行平衡的预警系统包括以下步骤包括以下四步：第一步，在医疗保险机构的信息管理系统中获取早期预警系统的数据；第二步，根据已经确立的评价体系和判别模型的风险程度划分的基金警报的程度；第三步，根据预警程度的大小，提出相应对策和建议；最后一步是系统的反馈机制，也就是通过信息反馈路径将对策实施后的效果重新输入医疗保险基金的运行数据中，使得我们的基金运行始终处于实时监控，保障基金安全运行［1］。图1所示为广义上对医疗保险基金风险预警系统进行的规划建议，这有助于我们从整体上把握医疗保险基金运行平衡的预警系统的建设。

三、社会医疗保险基金运行平衡的预警体系内容

基金运行平衡的预警体系包括两个方面的内容：第一步是建立预警指标，它将直接影响着预警系统的敏感性和正确率；第二步是建立整个预警体系框架。见图2。

（一）社会医疗保险基金运行平衡的预警指标建立

1.选择原则

通常来说，预警指标的选择要遵循代表性、全面性、可比性、可获得性等几项原则。

图2 社会基本医疗保险基金运行平衡的预警体系

（1）代表性是指选择的指标具有同类指标的基本特征，能够反映医保基金收入支出的主要方面，并能够代表同类指标的变化趋势。

（2）全面性是指选择的指标应该要涉及医保基金运行的各方面，既要涉及医疗保险基金内部的因素，也要涉及其外部因素；既要有微观的财务指标，也要有宏观的经济指标。

（3）可比性是指预警指标要能够连续计算，使其具有可比性，从而可以连续观察医疗保险基金收支运 作 的 情 况［5］。

（4）可获得性是指选择的预警指标应该是公开的，便于获取并能够直接用于研究的。

2.具体内容

通过对现有资料的分析整理，并综合了相关专家意见，笔者认为医保基金运行平衡的预警指标包含三个方面，即财务性指标、客户性指标和成长性指标，具体明细指标如表1所示。

（二）社会医疗保险基金运行平衡的预警体系

一般来说，预警体系一般包括以下几个方面：明确警情、寻找警源、分析警兆和预报警度。

表1 社会医疗保险基金运行平衡的预警指标

1.在预警体系中明确警情是第一步。警情是指影响医疗保险基金正常运行的负面扰动因素不断发展到一定程度，从而表现出来的、能够被外界所观察到的外部形态。我们通常设定一个医保基金运行平衡指标的安全区间，当实际运行数据超过特定的区间，则表明医保基金运行的危机警情出现。警情严重时会引发整个医疗保险制度性危机，因此，在保障基金稳定运行的过程中，明确警情是进行医疗保险基金危机预警的前提，而警源是警情发生的根源。

2.寻找警源是预警过程的起点和基础。所谓警源，就是指产生医保基金运行机制出现危机的根源，是医疗保险危机警情的策源地。警源主要有以下几种：第一类是内生警源，即是医疗保险制度自身内部的因素。如医疗保险水平指标的高低、基本医疗保险支出占国家财政支出的高低、基本医疗保险范围内的支出状况、城乡不同的医疗保险政策以及缴费率的高低等。第二类是外来警源，即医疗保险的外部因素。如医疗保险法制、行政管理体制的有效性、监控机制的完善程度、国内经济发展状况、合理的计划调控以及其他社会政策的配套。

3.分析警兆是预警过程中的关键环节。在警情在爆发之前必然会有相关的警兆出现，所以分析警兆及其报警的区间，便可以进行相关的预测和预报警 情［6］。

4.预警的目标是对预报系统所存在的危机程度，这就是预报警度。根据警兆的变动情况，参照警情的警限或警情等级，分析警兆的报警区间与警情的关系，结合专家的意见和经验，预报实际警情的严重程度。在对医保基金运行的平衡状况进行监测和预报警度时，一般按照以下步骤进行。首先是定量描述，也就是找出能够反映警情指标的数量特征标志。比如，有些警情指标的数量标志是变化率，以百分比作为计量单位，根据历史的经验和一定的理论分析，我们确定其可能变化的最大值和最小值，也就是说确定一个数值的波动区间，观察实际运行数据在波动区间的变化情况。第二步是在描述的基础上进行定量处理，即将警情指标可能波动的最大区间划分为若干个性质不同的二级区间，称为警限。不同的耳机区间代表不同的警限。本系统中，我们对警限采用了三个区间来表示：无警警限（R0），轻警警限（R1）和重警警限（R2），无警警限是警情变化的安全区间，我们的基金应尽量在此区间进 行 安 全 运 营［5］。

对于风险预警来说，不同的二级区间，也就是各类警限是最具有根本意义的。尤其是无警警限的确定是最为困难的。对于医保基金运行平衡的预警系统来说，我们应该根据医保基金历年来的运营情况、国内和国外的比较与理论分析的情况以及专家意见来综合考虑，最终予以确定。确定了各类警限和警区之后，就可以在日常的运行中观测警情指标的实际值及其变动区间，监测其警度和警情的发展，见表2。

表2 医疗保险基金运行平衡的预警机制的警限划分类型

四、结 论

医保制度的不断推进离不开基金稳定平衡的运行，本文对我国社会基本医疗保险基金运行平衡的预警体系建立的必要性、内涵、原则等进行了深入的分析，结合医保基金运行的具体特点，从财务性、客户性和成长性三个方面建立了医保基金运行平衡的预警指标体系，并在此基础上建立了相应的预警机制，这对保持我国医保基金稳定平衡的运行具有一定的促进作用。

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［1］ 孟庆超.镇江市城镇职工基本医疗保险基金风险预警与对策研究［D］.江苏大学，2010.

［2］ 钟邃.城镇职工基本医疗保险统筹基金风险预警系统的探索性研究［D］.四川大学，2006.

［3］ 劳动和社会保障部.2010年度人力资源和社会保障事业发展统计公报［EB／OL］.www.mohrss.gov.cn.

［4］ 民生证券研究所.人口老龄化支持医药需求——第六次人口普查数据分析［J］.医药行业，2005（5）.

［5］ 周长春，戴志敏.证券公司风险预警体系的建立［J］.生产力研究，2004（6）.

［6］ 武萍.从内生警源和外生警源看我国社会保障危机预警［J］.中国软科学，2006（5）.

［7］ 武萍.社会保障危机预警亟待走出的五大误区［J］.中国行政管理，2006（7）.

［8］ 徐磊，李勤.社会保险基金收支预测预警系统的研究［J］.计算机时代，2007（4）.

［9］ 关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见［EB／OL］，http：／／www.gov.cn／zwgk／2009-08／05／content＿1384088.htm.