成年女性下颌骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症1例

葛月华 敬伟 廖小宜 林云锋

（四川大学华西口腔医院 口腔颌面外科学教研室，成都 610041）

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH），又称朗格汉斯细胞病（Langerhans cell disease，LCD），是以大量朗格汉斯细胞增生、浸润和肉芽肿形成，导致器官功能障碍为特征的一组疾病。LCH通常累及的器官包括骨骼、肺脏、中枢神经系统以及皮肤。根据受累器官数目的多少，LCH可以分为两大类：单器官受累和多系统受累。前者通常仅伴有单个器官的受累（如肺、骨、皮肤），多见于成人，预后较好；后者大多累及多个系统，好发于儿童，预后较差。本文报道1例成年女性单纯下颌骨受累的LCH。

1 病例报道

患者，女性，34岁，因“左下后牙龈疼痛1年，伴有溃烂，并且伴溢脓2个月”于2011年6月7日收入四川大学华西口腔医院。患者2个月前出现左下后牙龈溢脓，于四川大学华西口腔医院牙周科就诊，行冲洗换药以及抗炎治疗后未见明显好转。患病以来，患者无畏冷发热等不适，精神食欲可，大小便正常。

体格检查：体温36.8℃，呼吸20次·min-1，脉搏120次·min-1，血压13.30/9.18 kPa，发育正常，营养中等，神清合作，全身皮肤及巩膜无黄染，头颅大小形态正常，眼耳鼻喉外观检查无异常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛以及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双膝间反射存在，未引出克氏、布氏、巴氏征。

专科检查：面部外形对称，张口度及张口型正常。左下颌第二前磨牙叩（+），松动（-），远中牙龈乳头可见一黄豆大小的溃烂区域，基底部较软，按压有疼痛，无脓液溢出，余未见明显异常。

实验室及辅助检查：心电图、胸部X线片检查未见异常。血液检查：中性粒细胞比率（76.11%）偏高，淋巴细胞比率（18.62%）偏低，嗜酸性粒细胞比率（0.4%）偏低，平均血小板体积（14.30 fl）偏高，大型血小板比率（56.20%）较高。凝血功能检查：纤维蛋白原（6.88 g·L-1）偏高。曲面断层片示：左下颌第二前磨牙至升支前缘可见到一低密度区，与正常骨有边界，其中大部分骨小梁结构消失，升支前缘骨质吸收，不光滑，凹凸不平（图1）。组织病理学检查：取左侧下颌第二前磨牙颊侧牙龈乳头部位组织，镜下见组织细胞增生，嗜酸性粒细胞呈灶性浸润（图2）。免疫组织化学染色：Cdla（+），S-100蛋白（+），Ki67的阳性率约10%～20%，Langerin（+），细胞角蛋白（-）（图3）。

图 1 曲面断层片显示左下颌骨溶骨性破坏，病损边界清晰Fig 1 Pantomogram showed that the left mandibular osteolytic fracture,and the border of the lesion was clear

诊断：左下颌朗格汉斯细胞组织细胞增生症。明确诊断后，在全身麻醉下行左下颌朗格汉斯细胞组织细胞增生症刮除术，术中拔除左下颌第二前磨牙、第一磨牙以及第二磨牙。术后恢复良好。

图 2 组织细胞增生 HEFig 2 Histiocyte proliferation HE

图 3 牙龈病损的免疫组织化学染色 Envision ×400Fig 3 Immunohistochemistry of gingiva lesion Envision ×400

2 讨论

LCH是Lichtenstein于1953年首先命名的一组以组织细胞增生为病理特征的疾病，发病率约为百万分之2～5，多见于儿童及青少年。LCH的病因目前尚不明确，多认为与吸烟[1]、病毒感染[2]相关。另外，遗传因素[3]在LCH发病中也可能起一定作用。随着影像技术、分子免疫诊断学研究的不断发展与提高，对LCH的研究也越来越深入。1983年Risdall等[4]明确将嗜酸性肉芽肿改为朗格汉斯细胞肉芽肿，在以后的文献中，统一将朗格汉斯细胞组织细胞增生症分为3种类型，即朗格汉斯细胞肉芽肿、急性播散性朗格汉斯细胞病和慢性播散性朗格汉斯细胞病。

在LCH的3种类型中，以朗格汉斯细胞肉芽肿中的骨嗜酸性粒细胞肉芽肿最为常见，占50%～60%，主要表现为骨的病损，预后良好，好发于男性，年龄多为10～30岁[5]。急性播散性朗格汉斯细胞病通常发生在3岁之前，典型症状是皮肤红斑、低热，大部分器官被累及。慢性播散性朗格汉斯细胞病的特点是广泛的骨骼和骨骼外病损，病程迁延，男性多见，多数出现在5岁以前。尽管这3种病在临床表现上差异很大，但在显微镜以及超微结构下呈现相同的细胞源性。LCH较少见，必须结合临床表现、影像学检查和组织病理检查综合判断，目前广泛采用1987年国际组织细胞协会提出的LCH三级诊断标准，这一标准有助于LCH与其他组织细胞增生症的鉴别，其中Ⅲ级诊断即确诊的标准为：光学显微镜检查发现LCH细胞浸润，同时电镜下病变细胞胞质存在Birbeck颗粒或（和）病变细胞表面CD1a染色阳性[6]。

王者玲等[7]报道了2例LCH病例，与本病例相似，其首发症状都是牙周病损，但其患者都为男性，且伴有其他器官的病变。Axiotis等[8]报道了1例女性LCH病例，其与本病例不同点在于患者起初的表现为牙龈疼痛和牙松动，而且后续又有其他器官伴随受累，包括外阴溃疡、骨、肺受累以及尿崩症等。Padula等[9]报道了1例LCH病例，其表现为单纯的会阴部受累。本病例表现为左下颌第二前磨牙叩（+），松动度（-），远中牙龈乳头可见一黄豆大小的溃烂区域，基底部较软，按压有疼痛，无脓液溢出。

LCH在X线片上显示为溶骨性破坏或穿凿样破坏，以颌骨中心性破坏或牙槽骨破坏为主，在骨吸收后，牙齿呈漂浮状，病损边界清晰。病理组织学上LCH的特征性改变为朗格汉斯组织细胞增生，嗜酸性粒细胞呈灶性浸润。免疫组织化学：Cdla（+），Langerin（+），S-100（+），细胞角蛋白（-），Ki67阳性率约10%～20%。LCH临床上易误诊为恶性肿物、坏死性龈炎、牙周病、骨髓炎、颌骨肿瘤或囊肿等。骨的单灶性LCH应与骨髓瘤和恶性淋巴瘤相鉴别，依据镜下特点和免疫组织化学不难区别和诊断。本例患者首发症状为牙周病损，临床特征明显，结合X线片和组织病理学检查，不难做出明确诊断。

LCH的治疗仍存在争议，主要治疗方法包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等[10]。治疗方法的选择主要取决于病变的范围以及受累部位的特征。对单灶性骨LCH宜及早行病灶清除，手术切除范围应包括肿瘤及周边部分正常组织，以期获得完整切除，减少术后复发。本文患者在全身麻醉下行左下颌LCH刮除术，远期手术效果尚待进一步随访观察。为了防止术后复发，应该辅助放化疗。不宜手术者，可以选用放疗，剂量5.5～6.0 Gy，一般不超过10 Gy。多器官受累者可以选用化疗。

LCD的预后与临床分型密切相关，急性播散性者预后差，病死率高。慢性播散型者，大多数预后也不良，病死率高达30%～60%。朗格汉斯细胞肉芽肿的预后较好。

[1] Howarth DM,Gilchrist GS,Mullan BP,et al.Langerhans cell histiocytosis：Diagnosis,natural history,management,and outcome[J].Cancer,1999,85（10）：2278-2290.

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[8] Axiotis CA,Merino MJ,Duray PH.Langerhans cell histiocytosis of the female genital tract[J].Cancer,1991,67（6）：1650-1660.

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[10]Ng-Cheng-Hin B,O’Hanlon-Brown C,Alifrangis C,et al.Langerhans cell histiocytosis：Old disease new treatment[J].QJM,2011,104（2）：89-96.