对应导联ST段压低在急性ST段抬高心肌梗死患者中的临床价值

关欣亮 艾 辉 王春梅 李艳芳 朱小玲

(首都医科大学附属北京安贞医院急诊综合病房，北京100029)

急性ST段抬高心肌梗死(acute ST-elevation myocardial infarction，STEMI)患者常伴有对应导联ST段压低(reciprocal ST-segment depression，RSTD)的现象，RSTD可能提示非梗死相关动脉(infarction related artery，IRA)的急性缺血，代表了更大范围的缺血或梗死范围［1］。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为 STEMI的常规治疗方法之一。目前，有关STEMI患者出现RSTD的临床意义目前无统一认识，为此，我们对STEMI患者出现RSTD的临床价值进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选2011年1月至2012年1月于首都医科大学附属北京安贞医院急诊科就诊并入院的年龄＞18岁的STEMI患者。根据中华医学会心血管学分会2001年12月公布的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》和2007年美国心脏病学会/美国心脏学会(American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA)相关指南［2］，STEMI的诊断标准如下:① 持续剧烈胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不缓解;② 代表1个壁的2个或2个以上肢体导联ST段抬高≥0.1 mV，或相邻的2个或2个以上胸导联ST段抬高≥0.2 mV;③血清心肌标志物浓度有动态变化。患者入选标准:①发病至急诊科的就诊时间≤24 h;② 同意接受经皮冠状动脉造影术(coronary artery angiography，CAG)。排除标准:①发病至急诊科的就诊时间＞24 h;②拒绝接受CAG;③合并心脏破裂、室间隔穿孔等机械合并症;④ 合并肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、弥漫性血管内凝血、急性脑血管病、恶性肿瘤、免疫系统疾病和肝肾功能明显异常;⑤已溶栓;⑥既往有急性ST段抬高心肌梗死。

1.2 观察指标

1)患者一般情况:年龄、性别、入院时收缩压(systolic blood pressure，SBP)和舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、心肌梗死的部位、Killip分级、既往高血压病史、2型糖尿病病史、脑血管病史、高脂血症病史和吸烟史。

2)实验室检查:白细胞总数(white blood cell，WBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血肌酐(creatinine，Cr)、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、肌酸激酶同工酶(creatinekinase-MB，CK-MB)和肌钙蛋白I(troponin I，TnI)。所有指标均于发病24 h内取血送检。

3)辅助检查:18导联心电图(electrocardiogram，ECG):ST段抬高程度和RSTD程度、超声心动图(ultracardiography，UCG):左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)。

4)CAG结果和合并症的发生情况:单支或多支血管病变、IRA、是否使用主动脉内球囊反搏术(intraaortic balloon pump，IABP)、是否发生恶性心律失常、心房纤颤、房室传导阻滞、心源性休克、心肺复苏的比例、病死率和住院时间。

1.3 方法

根据ECG是否出现RSTD，将患者分为RSTD组和非RSTD组。RSTD组为STEMI伴RSTD至少＞0.1 mV。非RSTD组为STEMI不伴RSTD或RSTD＜0.1 mV。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析。计数资料采用例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验或Fisher检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线情况的比较

318例STEMI患者从症状开始至首都医科大学附属北京安贞医院急诊科行PCI平均时间为(279.88±123.62)min。2组患者在性别、年龄、入院时的DBP、HR和既往史的比较，差异均无统计学意义。而入院时的SBP、Killip分级和心肌梗死的部位比较，差异有统计学意义(P＜0.001，P=0.013和 P＜0.001)，详见表 1。

表1 2组患者的基线情况比较Tab.1 Baseline characteristics of patients between two groups n(%)

2.2 2组患者化验室检查的比较

2组患者WBC、Hb、Cr和FPG的比较，差异无统计学意义。但CK-MB和TnI水平比较，差异有统计学意义(P＜0.001和P＜0.001)，详见表2。

表2 2组患者的化验室检查比较Tab.2 Laboratory findings of patients between two groups

2.3 2组患者辅助检查的比较

2组患者的LVEDD比较，差异无统计学意义，而对应导联ST段抬高程度、RSTD程度和LVEF比较，差异有统计学意义(P＜0.001，P＜0.001和P＜0.001)，详见表3。

表3 2组患者的辅助检查比较Tab.3 Diagnostic examinations of patients between two groups

2.4 2组患者CAG结果及合并症情况的比较

RSTD组患者多支血管病变情况更常见(P＜0.001)，IRA多发生于右冠状动脉(right coronary artery，RCA)(P＜0.001)。心房纤颤、房室传导阻滞、心源性休克及心肺复苏的比例明显高于非RSTD组(P=0.007，P=0.012，P=0.041，P=0.033)，且RSTD组住院时间长，IABP使用率和院内病死率高(P＜0.001，P=0.002 和 P=0.018)，详见表4。

3 讨论

本研究显示2组患者在高危因素上，如年龄、性别、既往高血压史、2型糖尿病、高脂血症、脑血管病史及吸烟史差异无统计学意义。这说明RSTD的发生与上述危险因素的关系不大，同时2组患者的基线情况具有可比性。我们发现入院时SBP与RSTD的发生相关，RSTD组入院时SBP低于非RSTD组，而且心源性休克的发生比例高于非RSTD组，反映出RSTD患者的病情相对严重，提示我们当临床上出现低血压，甚至心源性休克时，一定要考虑患者可能存在严重的冠状动脉狭窄，尤其要警惕存在左主干病变或合并较大面积的心肌坏死。ACC/AHA已将SBP＜100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)作为STEMI患者的高危指标［5］。以往研究［6］显示急性下壁心肌梗死的患者比急性前壁心肌梗死的患者预后相对良好，但其中50%的患者会出现合并症导致预后不佳。大部分的急性下壁心肌梗死有Ⅱ、Ⅲ、avF导联的ST段抬高，其中80%～90%是由于RCA闭塞造成，小部分是由于回旋支(left circumflex artery，LCX)闭塞造成。从我们的研究结果可以看出急性下壁心肌梗死的患者比急性前壁心肌梗死的患者发生RSTD的比例高，说明急性下壁心肌梗死的血管病变情况重，缺血或梗死范围大，其危险性仍不容小觑。

表4 2组患者的CAG结果及合并症情况比较Tab.4 Angiographic findings and complications of patients between two groups n(%)

本研究中RSTD组患者ST段抬高程度明显高于非RSTD组，且CK-MB和TnI的峰值也明显高于非RSTD组，均表明RSTD患者心肌梗死的面积较大，心肌损害严重。Killip分级于1967年提出并沿用至今，其与心肌损害直接相关。本研究显示RSTD组患者在Killip分级上高于非 RSTD组，且 LVEF低于非RSTD组，说明RSTD能够预示患者的心肌梗死面积及心脏功能状况，可以较好区分高危患者。CAG结果显示RSTD患者血管条件差，多支病变发生率高。RSTD患者因为复杂而严重的冠状动脉血管病变导致长期的心肌缺血，一旦发生STEMI，心肌梗死范围广泛，且病变弥漫，病死率高［7］。RSTD患者发生合并症(心房纤颤、传导阻滞和心源性休克)的风险明显增加，一方面是由于患者心脏功能差，发生各种心律失常的风险高;另一方面在RSTD组急性下壁心肌梗死发生率高，影响到房室结供血的可能性大，心律失常的发生率自然较高。由于RSTD患者易出现以上合并症，住院时间必将延长，加之研究显示RSTD组患者院内病死率高，均提示RSTD患者预后不佳［8］。

Deshmukh等［9］认为RSTD代表与梗死区域损伤相关的电生理现象，Dörler等［10］认为其代表较大面积的心肌梗死延伸到心脏的前壁或后壁，并发非IRA的急性缺血。本研究结果提示STEMI患者出现RSTD预示着不稳定的血流动力学状态，严重威胁患者生命。我们认为RSTD代表了非IRA的急性心肌缺血和较大范围的心肌梗死，尽早恢复冠状动脉血流是减少患者病死率的重要治疗策略。

伴RSTD的STEMI患者有不稳定的血流动力学状态，且预后不佳。对于STEMI患者，ECG是重要的辅助检查，可很好地区分高、低危患者，从而优化治疗方案，提高患者的生存率。

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