针刺配合康复训练对肺切除术后患者肺功能的影响

胡 峻 胡宗德 陈 晨

(1.上海中医药大学附属曙光医院中医外科，上海200021;2.上海市浦东新区肺科医院中医科，上海201209)

随着肺癌发病率的增高以及肺结核等许多疾病的手术适应证扩大，目前施行肺切除手术治疗的患者日益增多［1］。患者由于自身原有的疾病影响，加上手术麻醉、损伤打击，胸腔内积液或积气限制了肺膨胀，使肺有效的呼吸面积减少，很容易造成术后呼吸功能的下降［2］。本研究采用祖国传统针刺疗法配合系统的康复训练对肺切除术后病人进行系统的康复治疗，进一步评价针刺配合康复训练两者的协同处理在肺切除术后病人的肺功能恢复中的作用和地位。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2008年4月至2011年1月在中上海浦东新区肺科医院及上海市肺科医院收治的肺癌患者100例。

1)纳入标准:必须同时符合下列选项者，方能纳入本试验。有病理细胞学依据，预计生存时间≥3个月，卡氏评分≥60，距末次放射性治疗及化学治疗至少3周以上;已行肺切除术后1周的患者;年龄30～65岁，男女不限;已完善辅助检查，既往无免疫系统疾病者;已签署知情同意书者。

2)排除标准:如符合下列任意1个选项，即应排除。经穴局部有皮肤感染的患者;有上肢或者下肢神经损伤的患者;近4周内参加过其他临床试验的患者;不能配合完成研究计划的患者，包括语言困难、有传染病及其他病史。

3)中止撤出标准:如符合下列任意1个选项，即应中止撤出。试验中发生严重安全性问题;试验中发现临床试验方案有重大失误，难以评价针刺效果;试验管理原因。

4)病例剔除标准:如符合下列任意1个选项，即应剔除，不计入各观察指标的评价。未执行本试验方案规定的受试者;观察项目不全且不能评价试验效果及具有不良反应的受试者。

1.2 样本量估计及脱落病例标准

根据非中心F分布β界值的正态近似公式，计算每组所需最少例数n，公式通过计算，每组所需最少例数n=40。研究中由于某种原因未能完成临床研究的病例，允许不超过总样本量的20%脱落。所以本课题每组纳入50例，2组共100例。

1.3 分组与试验方法

1)分组:根据受试者进入研究的时间先后顺序，采用随机平行对照的研究方法。随机方法采用随机数字表的方法。获取随机数字，按照奇偶数将100例肺切除术后患者分为含相等例数的2个组:A(康复治疗)组、B(针刺配合康复治疗)组，每组50例。

2)试验方法:

A组:每个受试对象术后恢复期的综合治疗除按照常规方法进行治疗和护理外配合康复训练。康复训练:①呼吸功能锻炼:呼吸训练的目的是以缓慢的深吸气增加肺泡通气，提高呼吸频率，维持适当气体交换和缓解呼吸困难，恢复有效呼吸。练习应在轻松自然的情况下进行，视患者情况，循序渐进。②术后早期活动:术后尽早鼓励患者在床上做四肢及躯干的被动运动加主动运动，如肢体行外展、外旋、握拳、触摸对侧耳朵、扩胸运动，下肢可作抬起、伸屈等床上活动。进行床上运动时，密切注意患者的变化，以不引起疲劳为度，保护患者的手术切口和各种引流管不被牵拉、脱落等;注意引流瓶的位置，保持引流有效通畅。拔除引流管后。可视患者病情，鼓励患者下床活动，同时可适当地配合呼吸协调运动。

B组:在常规方法进行治疗和护理的基础上加用康复训练和针刺疗法。针刺疗法:取穴为双侧尺泽(定位:肘关节，当肘二头肌腱之外方，肱桡肌起始部)、内关(定位:前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间)、足三里〔定位:小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指(中指)〕，以上穴位用毫针针刺，进针后行平补平泻手法，得气后留针30 min。

以上治疗以2周为一疗程，共康复治疗1个疗程(包括住院治疗和门诊随访)。

1.4 随访

2周治疗结束后门诊随访1次，或电话随访1次，必要时上门随访。

1.5 观察指标

肺功能:使用肺功能仪，测定第1秒用力呼气容积(forcal expiratory volume in one second，FEV1)、最大通气量(maximum miaute ventilation，MVV)。上述各项肺功能指标在训练开始前和训练2周结束后各检测一次。

1.6 统计学方法

所有数据用SPSS 13.0软件进行统计，两组计量资料服从正态分布者采用均数±标准差(±s)进行统计描述，采用单因素方差分析法进行比较。均采用双侧检验，P值小于或等于0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前基线比较

本次试验共选取100例肺癌患者，所有患者均有病理细胞学依据。预计生存时间≥3个月，卡氏评分≥60，距末次放化疗至少3周以上。患者采用数字表法随机分入治疗组和对照组，其中男性64例，女性36例，年龄38岁～72岁，平均(51.54～4.20)岁;腺癌56例，鳞癌44例;患者均经过既往治疗:手术+化疗34例，手术+放疗21例，放疗+化疗31例，单纯化疗20例。实验结束时A组排除或脱落病例4例，B组为3例(表1)。

表1 两组患者一般性资料比较Tab.1 General data comparison of two groups patients(±s)

表1 两组患者一般性资料比较Tab.1 General data comparison of two groups patients(±s)

T=2.221;P=0.659.

Group Number of case Gender Male Female Age/year Control 46 31 15 56.34±10.12 Treatment 47 29 18 59.21±12.24

表1显示，两组患者治疗前的性别、年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。即两组患者治疗前在性别、年龄方面具有可比性。

2.2 两组受试者治疗前后肺功能值比较

结果(表2)显示，对照组治疗前后肺功能比较P＞0.05，提示对照组在呼吸功能锻炼+术后早期活动锻炼下，对于患者肺功能的恢复治疗前后差异无统计学意义;治疗组治疗前后比较P＜0.01，提示治疗组在康复联合针刺治疗后，肺功能前后比较差异有统计学意义，治疗后肺功能明显好于治疗前;治疗组与对照组治疗前后比较P＜0.05，有统计学意义。其提示两组FEV1、MVV结果比较差异显著，治疗组明显优于对照组。

表2 两组受试者治疗前后肺功能FEVl、MVV值比较Tab.2 Lung function(FEV1、MVV)comparison of the two groups before and after treatment(±s)

表2 两组受试者治疗前后肺功能FEVl、MVV值比较Tab.2 Lung function(FEV1、MVV)comparison of the two groups before and after treatment(±s)

FEV1:forced expiratory volume in one second;MVV:maximum minute ventilation;＊＊ P＜0.01 vs group before treatment;△P＜0.05 vs control group after treatment.

FEV1MVV Group Number of case Before treatment After treatment Before treatment After treatment Control 46 75.11±1.62 82.36±0.25* 67.26±1.55 73.87±0.29*Treatment 47 76.68±0.66 86.36±2.41＊＊△ 66.78±0.29 82.19±2.71＊＊△

2.3 治疗组中性别对肺功能恢复比较

表3显示，治疗组中男女性患者治疗前后肺功能状况差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗组中男性与女性治疗后差异无统计学意义。以上结果提示在治疗中，男女性别差异对于肺功能的恢复影响水平无统计学意义，即性别不影响肺功能术后的恢复。

表3 性别对治疗组肺功能的影响Tab.3 Comparison of lung function the treatment group different gender(±s)

表3 性别对治疗组肺功能的影响Tab.3 Comparison of lung function the treatment group different gender(±s)

FEV1:forced expiratory volume in one second;MVV:maximum minute ventilation.

FEV1MVV Group Number of case Before treatment After treatment Before treatment After treatment Male 29 75.65±0.63 87.36±0.25 65.62±1.20 83.71±1.12 Female 18 77.29±1.12 85.12±2.36 67.01±0.63 79.22±1.79

3 讨论

肺癌是目前我国最常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率均居各类恶性肿瘤的首位［1］。特别是近50年来肺癌的发病率明显增高，严重危害人类的健康。正是由于肺癌发病率的增高以及肺结核等许多疾病的手术适应证扩大的原因，目前施行肺切除手术治疗的患者日益增多［3-4］。由于心胸外科开胸手术创伤大、时间长、术中常挤压肺叶以扩大手术视野，游离食管时常损伤或刺激肺门及支气管，反射性地引起呼吸道分泌物增加。并且患者由于自身原有的疾病影响，加上手术麻醉、损伤打击，胸腔内积液或积气限制了肺膨胀，使肺有效的呼吸面积减少，容易造成呼吸功能下降。既往对于肺切除手术患者，我们主要注意围手术期的肺功能恢复，而出院后患者及家庭成员受传统观念的影响，缺乏系统合理的康复锻炼，从而导致肺功能恢复缓慢。但是随着日益增长的物质文化需求，人们对健康的要求也越来越高。对于肺切除患者来说，不仅关心手术的质量而且很关心手术后肺功能恢复的问题。如何促进肺切除患者术后的肺功能的恢复是目前临床日益关切的问题。

针刺治疗呼吸系统疾病、改善肺功能的研究一直受到针灸学者的重视。早在1961年，萨藤山等［5］曾报道，针刺可使哮喘患者呼吸道阻力下降;Chu等［6］发现针刺能够改善哮喘患者的FEV1，但是疗效不及吸入支气管扩张药物。刘智斌等［7］发现头皮发际区微针法能提高患者肺活量从而改善肺通气。李斌等［8］研究显示，针刺有提高患者免疫力的作用。另外，针刺还能部分地缓解支气管痉挛。特别是对哮喘患者小气道功能有较好的改善作用 ，从而提高患者的肺功能［9］。

更有研究［10］表明，现代呼吸康复技术的腹式呼吸、缩唇呼吸以及传统医学中的气功等均可改善呼吸系统疾病患者的呼吸模式，如能长期坚持训练，可改善患者肺功能及运动耐力［8］。在康复锻炼中，通过腹式呼吸锻炼能有效地，防止小气道过早陷闭，利于肺泡中气体的排出［11］。缩唇腹式呼吸可以有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜力，从而使患者的呼吸困难减轻，活动耐力提高［12］。同时术后的行走康复锻炼能使身体气机畅达，血液流动，筋骨舒展，关节活动，同时可以改善肺通气功能，使肺活量增加，肺泡毛细血管对氧的吸收率增高，促进肺功能的恢复。

在本次研究中，所选病例都为肺切除术后患者，中医辩证多表现为肺虚、肺脾两虚、肺肾两虚。故在针刺选穴上选取足阳明胃经足三里，调理脾胃，补益中气;心包经内关穴，能打开人体内在机关，有补益气血之功。手太阴肺经尺泽穴，《灵光赋》云:“心膨膨痛，少气不足以息，尺泽主之”，“咳逆上气，舌干胁痛，心烦肩寒，少气不足以息，腹胀喘，尺泽主之”。

在本次试验中，所有纳入病例安全性指标检测未见明显异常。血尿便常规检查、心电图及血生物化学检测指标显示治疗前后未见明显波动。通过对93例肺癌切除术患者的观察分析显示单纯康复训练患者治疗后肺功能有所改善，但无统计学差异，康复训练配合针刺疗法治疗后明显改善肺功能，疗效显著优于单独康复训练。针对联合治疗的不同性别进行分析，显示男女不同性别在采用康复训练配合针刺疗法改善肺功能方面无差异，提示针刺疗法可应用于不同性别的肺切除患者。

治疗过程中，有2例患者出现下床活动后手术伤口酸痛不适，可能与患者下床时姿势不正确有关，嘱其稍作休息后即可缓解，故在后期，严格要求患者应在他人的协助下先下床小坐，活动的量逐渐增加直至不需他人协助。不鼓励在无人监护时自行活动。1例患者于术后1周自行吸烟后出现刺激性咳嗽，无咯痰，无明显胸闷、胸痛，术后伤口未见明显开裂。遂在病人中，严格要求绝对禁烟，以避免环境中的微生物、烟尘和其他刺激性化学品的刺激。4例患者于留针后翻身不慎碰触针柄，造成弯针现象，顺弯针方向退针后可拔出，未见断针现象，患者未见疼痛不适等症状。本次试验中，未出现晕针、留置管掉落等现象。

小结:①在促进肺切除术后肺功能恢复方面，康复训练配合针刺疗法优于单纯康复训练。②针刺疗法安全性良好。

［1］陈万青，张思维，郑荣寿，等.中国肿瘤登记地区2007年肿瘤发病和死亡分析［J］.中国肿瘤，2011，2(3):162-169.

［2］黄惠桥.康复功能锻炼在开胸手术患者围术期中的应用［J］.广西医学，2005，27(12):2069-2070.

［3］王敬慧，张树才.局限期小细胞肺癌的治疗进展［J］.中国肺癌杂志，2011，14(10):811-817.

［4］韩名胜，范健.电视胸腔镜辅助小切口肺切除术36例效果分析［J］.临床误诊误治，2009，21(S1):40.

［5］萨藤山.针刺治疗支气管哮喘对气道阻力的影响［J］.中华内科杂志，1961，9(5):272.

［6］Chu K A，Wu Y C，Ting Y M，et al.Acupuncture therapy results in immediate bronchodilating effect in asthma patients［J］.J Chin Med Assoc，2007，70(7):265-268.

［7］刘智斌，牛文民.头皮发际区微针法治疗支气管哮喘28例［J］.现代中医药，2008，28(5):69-70.

［8］李斌.针灸、药物结合的中西医方法治疗支气管哮喘疗效观察［J］.中国医学创新，2010，6(7):32-37.

［9］庞声航，黄东挺，王小平，等.壮医特色针挑疗法对支气管哮喘患者肺功能影响的研 究［J］.民族医药，2008，31(6):53-55.

［10］魏梅，宋煜勋，周红，等.肺康复对COPD患者肺功能和活动耐力的影响［J］.实用全科医学，2007，12(5):1047.

［11］刘雁冰，王燕，耿晓军，等.慢性阻塞性肺病稳定期患者生活质量的相关性研究［J］.华北国防医药，2009，21(2):15-19.

［12］谭韬，毕番，杨秀萍，等.呼吸气功疗法对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者肺康复的疗效研究［J］.贵阳中医学院学报，2007，29(6):34-36.